Костнопластическая трепанация черепа

Показания: опухоли головного мозга, мозговые грыжи, водянка мозга, киста мозга и др.

Техника операции. Разрез тканей свода черепа овальной или подковообразной формы проводят до надкостницы (рис. 63). Кожно-апоневротический лоскут отделяют ножницами, скальпелем или тупо до основания, не допуская повреждения главных кровеносных сосудов, питающих лоскут со стороны его основания. Останавливают кровотечение. Лоскут закрывают салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором или 3% раствором перекиси водорода, и прикрепляют его к операционному белью.


Рис. 63. Костнопластическая трепанация черепа в височной области. 1 — выкраивание кожно-апоневротаческого лоскута; 2 — надкостница разрезана, отслаивается распатором в стороны от лоскута, фрезами сделано три отверстия в кости; 3 — промежутки между отверстиями пропиливаются пилкой Джигли; 4 — надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твердая мозговая оболочка: 5 — отвернут лоскут твердой мозговой оболочки; обнажено вещество мозга; 6 — накладывается непрерывный шов на твердую мозговую оболочку.

Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступя от краев раны на 1—2 см и распатором отслаивают ее в сторону от разреза, создающего костно-надкостничный лоскут.

Прежде чем просверлить трепанационные отверстия, создают небольшие углубления на кости с помощью желобоватого долота. На месте углублений ручным трепаном просверливают в кости 5—6 фрезовых отверстий по всей линии разреза надкостницы с расстоянием между отверстиями 5—6 см, а у основания костного лоскута—не более 4 см (И. С. Васкин). Сверлить вначале целесообразнее копьевидной фрезой, затем следует сменить ее на конусовидную и закончить образование отверстия шаровидной фрезой. Когда фреза дойдет до стекловидной пластинки кости, остатки ее удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой, но осторожно из-за опасности ранения оболочек мозга и мозговой ткани. При образовании отверстия вблизи срединной линии нужно отступить в сторону от проекции стреловидного шва не менее чем на 1—2 см, чтобы не повредить верхний сагиттальный синус или пахионовы грануляции. При просверливании отверстий в лобной области не исключена возможность проникновения в лобную пазуху, размеры которой следует определить еще перед операцией на основании рентгенограмм.

Участки кости между отверстиями пропиливают проволочной пилой Оливеркрона. Применение ее предпочтительнее, так как она образует наиболее узкую щель в кости. С целью предупреждения ранения мягких тканей пилу проводят, поместив на специальный проводник, который проталкивают между костью и твердой мозговой оболочкой из одного отверстия в другое. Присоединив к обоим концам пилы ручки, пропиливают кость изнутри кнаружи, скашивая поверхность, пропила под углом 45°. Такой косой разрез костной пластинки предупреждает в последующем проваливание ее и позволяет уложить костный лоскут в конце операции более точно. При отсутствии проволочной пилы соединяют трепанационные отверстия кусачками Дальгрена или Борхарда, после чего остается дефект кости по ходу их проведения.

Основание костного лоскута надпиливают изнутри, проволочной пилой, надкусывают кусачками Дальгрена или поддалбливают шиловидным долотом. Лоскут приподнимают подъемниками и осторожно надламывают у основания, чтобы не повредить a. meningea media. Неровный край лоскута выравнивают костными кусачками.

При резком напряжении твердой мозговой оболочки и отсутствии ее пульсации с целью снижения внутричерепного» давления производят поясничный прокол и выпускают 30— 40 мл спинномозговой жидкости. Иначе после разреза твердой мозговой оболочки может ущемляться мозговая ткань, могут быть повреждены кровеносные сосуды. Твердую мозговую оболочку вскрывают подковообразным или крестовидным разрезом. Основание лоскута чаще обращено к основанию костного лоскута, реже — к сагиттальному шву. Линия разреза должна проходить кнутри от края костного отверстия на 1 см, что облегчает наложение швов на твердую мозговую оболочку в конце операции.

Приступают к удалению опухоли, иссечению рубца и т. п. Оперировать нужно осторожно, без излишней травматизации мозга, так как возможен отек мозговой ткани в послеоперационном периоде.

Рану твердой мозговой оболочки зашивают узловыми или непрерывными швами. Уложенный на место костный лоскут пришивают узловыми кетгутовыми швами, наложенными через надкостницу, височную мышцу и ее апоневроз. Лоскут, проваливающийся в трепанационное отверстие, закрепляют шелковыми нитями, проведенными через специальные отверстия, просверленные у краев трепанационного дефекта и костного лоскута. Кожную рану зашивают шелковыми швами. В углы раны на 24—48 часов вводят дренажные полоски из перчаточной резины.