Молочные, или грудные, железы (glandula mamma)

У женщин расположены в участках между окологрудинной и передней подмышечной линиями по горизонтали и от III до VI—VII ребра по вертикали. Форма и величина их сильно варьируют, зависят от возраста и предшествующих родов (рис. 112).

сагиттальный разрез через молочную железу
Рис. 112. Сагиттальный разрез через молочную железу.
1 — ключица; 2 — v. subclavia; 3 — a. subclavia; 4 — ребро; 5 — легкое; 6 — пристеночный и органный листки плевры; 7 — f. endothoracica; 8 — m. pectoralis major; 9 — слизистая сумка; 10 — молочная железа; 11 — сосок; 12 — m. pectoralis minor; 13 — f. coracoclavipectoralis; 14 — lig. suspensorium mammae; 15 — m. subclavius.

Поверхностная фасция, окружающая молочную железу, уплотнена в участке от ключицы до железы и описывается как подвешивающая связка (lig. suspensorium mammae Giraldi). Фиксируют орган также многочисленные соединительнотканные тяжи, идущие от капсулы железы к коже и грудной фасции (lig. suspensorium mammae Cooperi). Молочная железа имеет альвеолярное строение, она состоит из 15—25 долек (lobi glandulae mammae), заканчивающихся отводящим млечным протоком. Два—три таких протока, сливаясь вместе, открываются в области соска. Дольки железы отделены друг от друга отрогами фасции, размещенными в радиальном направлении. Данная особенность строения органа является условием сегментарного развития воспалительного процесса грудной железы (мастита).

Кровоснабжают молочную железу ветви внутренней грудной артерии, прободающие третье — пятое межреберья, ветви межреберных артерий, проходящие через межреберные мышцы, ветви боковой грудной артерии (a. thoracica lateralis) и верхней артерии грудной клетки (a. thoracica suprema).

Венозная кровь от железы оттекает по венам, сопровождающим одноименные артерии, через подкожную венозную сеть в вены шеи и брюшной стенки.

Лимфатические сосуды от молочной железы (рис. 113) следуют от наружного и нижнего участков органа вдоль наружного края большой грудной мышцы и собираются в подмышечных лимфатических узлах. Первые узлы этой магистрали, описанные Зоргиусом, расположены на уровне III ребра. Они раньше других увеличиваются в размерах при росте раковой опухоли молочной железы. От верхних участков органа лимфатические пути следуют в подключичные и надключичные узлы. От внутренних участков железы лимфатические сосуды направляются в окологрудинные узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии. От глубоких отделов органа возможен отток лимфы в узлы паховой области, сосуды железы другой стороны, поддиафрагмального пространства, печени. Иннервируется грудная железа ветвями симпатической нервной системы, nn. intercostales (IV—VI), n. thoracicus longus.

лимфатические сосуды и узлы молочной железы
Рис. 113. Лимфатические сосуды и узлы молочной железы
1 — m. deltoideus; 2 — m. trapezius; 3 — m. sternocleidomastoideus; 4 — nodi lymphatici supraclaviculares; 5 — ключица; 6 — nodi lymphatici subclavicularis; 7 — m. pectoralis minor; 8 — m. pectoralis major; 9 — лимфатические пути к nodi lymphatici sternalis; 10 — лимфатические пути к nodi lymphatici inguinalis; 11 — лимфатические пути к nodi lymphatici axillaris; 12 — v. thoracica lateralis; 13 — nodi lymphatici pectoralis (Sorgius); 14 — nodi lymphatici axillaris; 15 — m. latissimus dorsi; 16 — v. axillaris.

За молочной железой расположена клетчатка, содержащая иногда слизистую сумку. Воспаление сумки симулирует мастит.

Собственная фасция груди (f. thoracica propria) представлена пластинкой, окружающей мышцы грудной клетки. Она наиболее выражена в области грудины и соединена с ее надкостницей.

Большая грудная мышца (m. pectoralis major) занимает почти всю территорию передней поверхности грудной клетки. Она начинается от внутренней половины ключицы, грудины, прилежащих VI—VII реберных хрящей и переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Мышца собирается в короткое и плоское сухожилие, фиксирующееся к гребню большого бугра плечевой кости. Порции мышцы, начинающиеся от ключицы и грудины, разделяются бороздой Лисфранка (sulcus Lisfranci). Эта борозда позволяет бескровно отделять верхнюю порцию мышцы от средней. Верхним краем большая грудная мышца прилежит к дельтовидной мышце. Борозда между этими мышцами у ключицы расширяется, образуется треугольная ямка (trigonum deltoideo-pectorale). Через борозду и ямку проходит v. cephalica, впадающая в подключичную вену.

Под большой грудной мышцей расположен слой рыхлой клетчатки, где возможно развитие флегмоны. За клетчаткой находится апоневротическая фасция — f. coracoclavipectoralis. Она натянута сверху от ключицы, снаружи фиксирована к плечевому отростку лопатки и снутри — к ребрам. Фасция, образуя футляр для малой грудной и подключичной мышц и следуя кнаружи, переходит в подкрыльцовую фасцию.

Малая грудная мышца (m. pectoralis minor) следует от передних концов III—V ребер кверху и кнаружи и прикрепляется к Клювовидному отростку лопатки.

Грудные мышцы кровоснабжаются от a. thoracocromialis, a. thoracica lateralis, a. thoracica interna, аа. intercostales и иннервируются ветвями nn. thoracales anteriores от плечевого сплетения.

Под ключично-грудинной фасцией и малой грудной мышцей находится большая прослойка клетчатки с жировыми включениями. Через нее проходят сосуды и нервы верхней конечности.

На боковой поверхности грудной клетки за собственной фасцией расположена передняя зубчатая мышца — m. serratus anterior. Она начинается отдельными зубцами от первых 8—9 ребер и, следуя кзади, прикрепляется к внутреннему краю и нижнему углу лопатки.

Мышца кровоснабжается от a. thoracica lateralis и иннервируется n. thoracicus longus.

Собственно грудная клетка представлена скелетом и мышцами в межреберных промежутках. Спереди срединное положение занимает грудина, имеющая рукоятку, тело и мечевидный отросток. К наружным краям грудины фиксированы хрящи семи пар ребер и ключицы.

Ребра и межреберные промежутки в своем построении сохранили сегментарность, свойственную эмбриону. Внешняя поверхность ребер обращена к периферии. Исключение составляет I ребро, у которого эта поверхность по мере приближения к грудине обращается кверху. Ввиду того что верхний край грудины соответствует уровню II—III грудного позвонка, все ребра имеют соответствующее наклонное положение.

Межреберные промежутки заполнены мышцами (рис. 114). Поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы (mm. intecostales externi), начинающиеся от нижнего края вышележащего ребра и прикрепляющиеся к верхнему краю нижележащего ребра. Направлены мышечные волокна сверху снаружи вниз и внутрь. Мышцы заполняют межреберные промежутки на всем протяжении, за исключением зоны реберных хрящей, где они сменяются фиброзной пластинкой. Мышцы при сокращении поднимают ребра. Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales externi) имеют противоположное направление волокон, заполняют межреберные промежутки от грудины и до угла ребер, а в участке до головки ребер сменяются тонкой фиброзной пластинкой. Эти мышцы также следуют от края одного ребра к краю другого. Но кзади от средней подмышечной линии верхний конец мышц оказывается фиксированным не по нижнему краю ребра, а выше реберной борозды, имеющейся у нижнего края ребра на внутренней его поверхности. Щель между межреберными мышцами здесь дополняется сверху третьей стенкой — реберной бороздой. Мышцы при сокращении опускают ребра.

топография межреберного промежутка
Рис. 114. Топография межреберного промежутка.
1 — легкое; 2 — органный и пристеночный листки плевры; 3 — межплевральная щель; 4 — f. endothoracica; 5 — ребро; 6 — v. intercostalis; 7 — a. intercostalis; 8 — n. intercostalis; 9 — m. intercostalis internus; 10 — m. intercostalis externus; 11 — m. pectoralis; major; 12 — f. thoracica propria; 13 — f. superficialis; 14 — кожа.

Пространство между межреберными мышцами выполнено рыхлой клетчаткой. В нем проходят межреберные сосуды и нервы. Выше всех находится межреберная вена, ниже нее проходит межреберная артерия и еще ниже — межреберный нерв. Сосуды перекрыты снаружи краем ребра, формирующего реберную борозду. Нерв же расположен по нижнему краю ребра. Кпереди от подмышечной линии сосуды выходят из-за нижнего края ребра. Приближаясь к грудине, они делятся на ветви и образуют анастомозы с ветвями внутренней грудной артерии. Чтобы избежать повреждения сосудов и нервов, рекомендуется при проколе стенки грудной клетки ориентировать иглу на верхний край ребра.

Межреберные артерии (аа. intercostales) вступают в межреберные промежутки со стороны позвоночника. Для первого и второго промежутков они отходят от реберно-шейного артериального ствола (truncus costocervicalis), начинающегося от подключичной артерии, а для остальных межреберий —  от нисходящей аорты. Правые межреберные вены (vv. intercostales) вливаются в непарную вену, левые — в полунепарную. Межреберные нервы представлены передними ветвями спинномозговых нервов, следующих от грудного отдела спинного мозга. Первые семь пар нервов иннервируют элементы стенки грудной клетки, остальные нервы распространяются и в пределы стенки брюшной полости.

Лимфатические сосуды межреберных промежутков повторяют ход вен и вливаются в nodi lymphatici intercostales posteriores. Под внутренними межреберными мышцами проходят дополнительные лимфатические пути, отводящие лимфу в лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней грудной артерии.

Изнутри стенки грудной клетки выстланы внутригрудной фасцией (f. endothoracica), которая хорошо выражена спереди и с боков, а у позвоночника истончена. Фасция своими отрогами окружает внутренние грудные артерии с сопровождающими их венами и поперечные мышцы груди. Упомянутые артерии отходят от подключичных артерий и следуют вниз, отступя на 1—1,5 см от края тела грудины. Ниже хряща III ребра эти сосуды проходят в щель между реберными хрящами (с межреберными мышцами) и поперечными мышцами груди (m. transversus thoracis). Внутреннюю грудную артерию сопровождают две одноименные вены, которые на уровне второго межреберья сливаются в одну, и система лимфатических путей, узлы которой сгруппированы в соответствии с межреберными промежутками.

За f. endothoracica расположен слой рыхлой клетчатки, наиболее развитый у позвоночника и на участках, прилежащих к нему (В. Г. Руднев). За слоем клетчатки лежит пристеночная плевра.