Обезболивание нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия)
На внутренней поверхности ветви нижней челюсти на уровне жевательных поверхностей нижних моляров находится нижнечелюстное отверстие, прикрытое костным отростком (lingula). Наличие этого костного язычка не позволяет ввести обезболивающий раствор непосредственно в нижнечелюстное отверстие, поэтому его впрыскивают в мягкие ткани, окружающие нижний альвеолярный нерв.
а) Внутриротовой метод. С помощью указательного пальца определяют передний край ветви нижней челюсти. Кнутри от него нащупывают позадимолярную ямку, а за ней — костный гребень (crista temporalis). Иглу вкалывают при широко раскрытом рте кнутри от этого височного гребешка на 0,5— 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров (рис. 69). Шприц кладут на премоляры противоположной стороны, а при отсутствии зубов — в угол рта. Иглу продвигают до соприкосновения с костью, поворачивают параллельно альвеолярному отростку и дальше проводят вдоль внутренней поверхности ветви на глубину до 2 см, куда и вводят 1,5—2 мл 2% раствора новокаина. Анестезия наступает через 12—15 минут, больной начинает испытывать похолодание и ощущение «мурашек» в половине губы, языка и нижней челюсти. Следует учесть, что анестезия языка наступает раньше, чем блокируется альвеолярный нерв, что связано с одновременным выключением болевой чувствительности и язычного нерва, лежащего на несколько миллиметров кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Зона анестезии включает зубы, костную ткань альвеолярного отростка, а также покрывающие его мягкие ткани с наружной (губной и щечной) стороны на протяжении от последнего зуба до средней линии. Для выключения язычного нерва обезболивается слизистая оболочка дна полости рта и передние две трети языка.
Рис. 69. Внеротовой и внутриротовой методы обезболивания нижнего альвеолярного нерва.
Показано направление иглы и границы обезболивания:----обычная, +++++ наибольшая, ......наименьшая.
Для более полного обезболивания необходимо блокировать и щечный нерв, иннервирующий слизистую оболочку на альвеолярном отростке с наружной стороны от середины второго премоляра до середины второго моляра. С этой целью раствор новокаина инъецируют в переходную складку преддверия рта в области удаляемого зуба.
Аподактильный метод обезболивания на нижней челюсти, усовершенствованный А. Е. Верлоцким, не требует предварительного прощупывания пальцем переднего края ветви челюсти. Иглу стараются ввести в крыловидно-челюстное пространство через треугольник, образованный ветвью нижней челюсти и крыловидно-челюстной складкой, расположенной между крючком крыловидного отростка и язычной поверхностью заднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти. Поместив шприц с раствором новокаина в противоположный угол широко раскрытого рта больного, вкалывают иглу в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Продвинув иглу на глубину 1,5—2 см, достигают кости. Если же на такой глубине кость не прощупывается, то шприц нужно еще больше отвести, оттянув противоположный угол рта. Достигнув иглой кости, вводят обезболивающий раствор. При широкой крыловидно-челюстной складке вкол иглы производят посередине ее. Когда складка очень узка и близко примыкает к слизистой оболочке щеки, иглу вкалывают в медиальный край складки.
б) Внеротовой метод применяется в случаях, когда локализация и характер патологического процесса не дают возможности использовать внутриротовой путь. Иглу, лучше без. шприца, вводят по нижнему краю нижней челюсти на 1,5 см кпереди от угла ее и продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно ее заднему краю, чувствуя иглой кость, на глубину до 4—5 мм. Присоединяют шприц и вводят до 2—3 мл 2% раствора новокаина.
Обезболивание нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении (торусальная анестезия по М. М. Вайсбрему)
Обезболивающий раствор впрыскивают в зоне нижнечелюстного возвышения (torus mandibularis), выключая одновременно проводимость всех трех нервов, иннервирующих нижнюю челюсть, — нижнего альвеолярного, язычного и щечного. Возвышение располагается на внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти, на месте сближения двух костных гребешков, идущих от венечного и суставного отростков, несколько выше и кпереди нижнечелюстного отверстия. Кзади от возвышения находятся нижний альвеолярный и медиально-язычный нервы, кпереди — щечный нерв.
Вкол иглы делают в латеральный край крыловидно-челюстной складки на границе ее со слизистой оболочкой щеки и на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего зуба мудрости. Игла располагается перпендикулярно слизистой оболочке, для чего шприц отводят максимально в сторону противоположного угла рта и продвигают вглубь до кости. Здесь вводят до 1,5 мл 2% раствора новокаина. При извлечении иглы на несколько миллиметров вводят еще 0,5 мл обезболивающего раствора для анестезии щечного нерва. Анестезия наступает через 2—5 минут.
Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия
Наиболее простым способов является подскуловой путь. Иглу проводят посередине трагоорбитальной линии под скуловую дугу во фронтальном направлении до тех пор, пока она не достигнет наружной пластинки крыловидного отростка основной кости. Отметив на игле глубину вкола, извлекают ее до подкожной клетчатки и затем вкалывают на ту же глубину, но отклоняя конец иглы на 1 см кзади, к овальному отверстию. С целью обезболивания вводят до 5 мл 2% раствора новокаина. Чтобы предупредить ранение кровеносных сосудов — a. meningea media, a. maxillaris, plexus pterygoideus — не следует отклонять иглу больше чем на 1 см кзади, надо проводить ее ближе к крыше подвисочной ямки. При введении иглы глубже отмеченного расстояния не исключена возможность попадания ее в евстахиеву трубу и инфицирования ее.