Для проводникового обезболивания пользуются 1—2% раствором новокаина.
Обезболивание верхних задних альвеолярных нервов на бугре верхней челюсти (туберальная анестезия)
Обезболивающее вещество вводят (рис. 65) в зону расположения мелких отверстий для вхождения rami alveolares superiores posteriores на задненаружной поверхности верхней челюсти, в области ее бугра. Эти отверстия находятся приблизительно на 15—20 мм выше альвеолярного края в области последнего моляра.
Рис. 65. Туберальная анестезия.
Показано направление иглы и границы обезболивания:----обычная, +++++ наибольшая, ......наименьшая.
При полусомкнутых челюстях у больного оттягивают соответствующий угол рта с помощью крючка или шпателя. Ощупав в преддверии рта скуло-альвеолярный гребень, вкалывают иглу шприца в переходную складку за этим гребнем над вторым моляром или над промежутком между вторым и третьим моляром. Отведя шприц кнаружи, продвигают иглу кверху назад и несколько кнутри на 1—1,5 см, огибая выпуклую часть верхней челюсти в области бугра. Предупреждая ранение расположенных здесь артериальных стволов, густой венозной сети крыловидного сплетения и образование вследствие этого гематом, иглу осторожно проводят непосредственно за током жидкости, ближе к кости, скользя по ней скошенностью иглы. Пройдя иглой на глубину 1 —1,5 см, впрыскивают 2 мл раствора новокаина.
Через 7—8 минут после введения новокаина наступает анестезия альвеолярного отростка в области первого, второго и третьего моляров и самих зубов, а также участка десны со щечной стороны и стенки верхней челюсти в области бугра. Десна, покрывающая челюсть с небной стороны, не обезболивается — требуется дополнительная анестезия со стороны твердого неба.
Обезболивание верхних передних альвеолярных нервов у подглазничного отверстия (и инфраорбитальная анестезия)
На 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы прощупывается шероховатость — место соединения верхней челюсти со скуловой костью. Ниже нее на 6—8 мм по вертикальной линии находится подглазничное отверстие. Оно располагается также на вертикальной линии, проведенной через второй премоляр.
Обезболивающее вещество вводят в подглазничный канал внутриротовым или внеротовым путем.
а) Внутриротовой метод имеет наиболее широкое распространение.
Указательным пальцем фиксируют на коже участок, соответствующий расположению подглазничного отверстия (рис. 66). Большим пальцем отодвигают кверху верхнюю губу. Иглу вкалывают в переходную складку между верхушками центрального и бокового резца и продвигают в направлении к подглазничному отверстию, пока конец иглы не упрется в участок кости, находящийся под фиксирующим указательным пальцем. Здесь вводят в ткани небольшое количество раствора новокаина для дальнейшего безболезненного проведения иглы. Затем осторожно иглой находят подглазничное отверстие, что иногда вызывает резкую мгновенную боль вследствие травмы подглазничного нерва. Иглу вводят в канал на глубину 7—10 мм и впрыскивают сюда 0,5—1 мл раствора новокаина.
Рис. 66. Внутриротовой (А) и внеротовой (Б) методы анестезии подглазничного нерва.
Показано направление иглы к подглазничному отверстию и границы обезболивания: ------ обычная, +++++++ наибольшая, ..... наименьшая.
б) Внеротовой способ применяется при различных воспалительных процессах в переходной складке верхней челюсти, при наличии кисты, новообразования.
После определения проекции подглазничного отверстия на кожу производят вкол иглы через мягкие ткани на 0,5 см книзу и медиально от проекционной точки. Отсюда иглу продвигают кверху и кнаружи, к устью канала. Игла чаще упирается сначала в лицевую стенку верхней челюсти. В этом случае вводят до 0,5 мл обезболивающего раствора для анестезии окружающих тканей. Затем осторожно нащупывают концом иглы отверстие канала. Иглу проводят вслед за струей новокаина в канал на глубину до 6—8 мм и вводят до 1,5—2 мл обезболивающей жидкости.
При описанных методах обезболиваются резцы, клык и малые коренные зубы, боковая поверхность носа, верхняя губа и щека до линии, соединяющей наружный угол глаза с углом рта, слизистая оболочка преддверия рта в области резцов и клыка.
Наиболее частым осложнением является гематома, возникающая в связи с ранением сосудов при прохождении иглы через мягкие ткани (a. angularis и v. facialis) или чаще при вхождении ее в канал (a. et v. infraorbitalis). При проникновении обезболивающей жидкости в глазницу может возникнуть кратковременная диплопия (двоение в глазах) из-за пареза веточек, иннервирующих мышцы глазницы.
Учитывая сложность, травматичность и болезненность введения иглы в подглазничный костный канал, можно ограничиться созданием депо новокаина в собачьей ямке у for. infraorbitalis.
Обезболивание переднего (большого) небного нерва у переднего (большого)
небного отверстия
Переднее небное отверстие находится с внутренней стороны альвеолярного отростка на уровне середины верхнего третьего коренного зуба или, если он не прорезался, кнутри и несколько позади второго моляра. При отсутствии моляров отверстие ориентируют на 0,5—1 см кпереди от линии, составляющей границу твердого и мягкого неба, которая определяется по более светлому оттенку слизистой оболочки твердого неба.
При широко раскрытом рте больного иглу вкалывают в области последнего моляра на 0,5—1 см кнутри от альвеолярного края, несколько впереди небного отверстия (рис.67). Проводя иглу вверх назад и несколько кнаружи, медленно и
под небольшим давлением впрыскивают 0,5—1 мл обезболивающего раствора. Для анестезии необязательно проводить конец иглы до небного отверстия, а достаточно пропитать новокаином окружающую его клетчатку, в которой проходит передний небный нерв.
Через 3—5 минут наступает потеря чувствительности мягких тканей соответствующей стороны твердого неба до линии, соединяющей клыки.
Рис. 67. Внутриротовые методы анестезии нервов твердого неба.
А —переднего небного нерва; Б — носонебного нерва. Показано направление иглы и границы обезболивания:----- обычная, +++++ наибольшая, ..... наименьшая.
Обезболивание носонебного нерва
Резцовое отверстие (for. incisivum), через которое выходит на твердое небо носонебный нерв, находится на средней линии неба, отступя на 7—8 мм от десневого края между центральными резцами. Отверстие покрыто сосочком, представляющим собой выпячивание слизистой оболочки.
При широко раскрытом рте делают вкол иглы в области резцового сосочка и вводят в ткани 0,25—0,5 мл обезболивающего раствора. Лучше иглу проводить в резцовый канал. При этом введенный новокаин анестезирует все нервные связи, идущие от носонебного нерва к верхнему зубному нервному сплетению. Ввиду того что укол в резцовый сосочек крайне болезнен, рекомендуется предварительно смазать слизистую оболочку в области укола 10% раствором кокаина.
Можно вводить раствор новокаина в слизистую оболочку неба между центральным и боковым резцом на расстоянии 1 см от альвеолярного края.
Обезболивание носонебного нерва лишает чувствительности треугольный участок слизистой оболочки с основанием соответственно положению клыков и с верхушкой, направленной кзади по шву твердого неба.
Обезболивание второй ветви тройничного нерва в крылонебной ямке
При наличии анатомических изменений в области верхней челюсти вследствие патологических процессов (гнойные воспаления, новообразования), а также в случаях, когда объем оперативного вмешательства требует выключения чувствительности всей верхней челюсти, производят обезболивание стволов второй ветви тройничного нерва у места выхода их из полости черепа, в крылонебной ямке.
Введение обезболивающего раствора в крылонебную ямку возможно: а) со стороны боковой поверхности лица — подскулокрыловидный путь, б) с переднебоковой поверхности лица — подскуловой путь.
а) Подскулокрыловидный путь анестезии по С. Н. Вайсблату применяют в двух случаях: если овальное отверстие и вход в крыловидную ямку находятся на одной сагиттальной линии с наружной пластинкой крыловидного отростка или если овальное отверстие расположено позади крыловидного отростка, а крылонебная ямка — впереди. Чтобы точно попасть в крыловидную ямку подскуловым путем, можно направить иглу до упора в наружную пластинку крыловидного отростка, а затем продвинуть ее по направлению к крылонебной ямке. Для безошибочного попадания в крыловидный отросток ориентируются по опознавательной трагоорбитальной линии, проводимой от козелка уха до наружного края орбиты. Середина этой линии соответствует проекции наружной пластинки крыловидного отростка (рис. 68). Иглу вводят у нижнего края скуловой дуги посередине трагоорбитальной линии строго вертикально к плоскости кожи и достигают на глубине от 2,7 до 5,5 см наружной пластинки крыловидного отростка основной кости. Глубину введения иглы отмечают кусочком надетой на нее пробки или концом указательного пальца проводящей инъекцию правой руки. Затем извлекают иглу немного больше, чем наполовину, и, придав ей уклон в 15—20°, направляя острием кпереди, погружают на первоначальное расстояние, попадая в крылонебную ямку. Вводят 2—3 мл 2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через 10—12 минут.
б) Подскуловой путь: вкол иглы делают в точке, где вертикальная Линия, проведенная вниз от наружного края глазницы, пересекает нижний край скуловой кости. Иглу проводят внутрь и вверх через жевательную мышцу до соприкосновения с челюстным бугром. Здесь игла скользит вдоль бугра и на глубине около 4—5 см попадает на внутреннюю стенку крылонебной ямки; при продвижении иглы необходимо посылать вперед струю обезболивающего раствора. Непосредственно в крылонебную ямку с целью анестезии вводят 2—3 мл 2% раствора новокаина.
Рис. 68. Метод анестезии ветвей тройничного нерва. Схема положения иглы. А — игла упирается в наружную пластинку крыловидного отростка основной кости; Б — ------игла направлена в крылонебную ямку (II ветвь); В —.....игла направлена за крыловидный отросток (III ветвь); 1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — скуловая дуга; 3 — венечный отросток нижней челюсти; 4 — суставной отросток нижней челюсти.