Показания: дефекты или ложные суставы нижней челюсти после огнестрельного ранения и других повреждений и после резекции челюсти по поводу новообразований.
Обезболивание: проводниковая и инфильтрационная анестезия, эндотрахеальный наркоз.
Техника операции (рис. 96). Образование ложа для трансплантата. Мягкие ткани рассекают в области дефекта, обнажают концы отломков, освежают их кусачками или фрезами, удаляя склерозированные участки на концах до пределов губчатой кости. Надкостницу рассекают и отслаивают. Сбивают долотом кортикальное вещество кости, образуя на концах отломков площадки освеженной кости шириной 1—2 см соответственно поперечному размеру трансплантата.
Рис. 96. Схема операции по устранению дефекта нижней челюсти с использованием костного трансплантата из крыла подвздошной кости или ребра.
А 1 — кожный разрез на лице огибает край челюсти: 2 — дефект челюсти: Б — кожный разрез по краю крыла подвздошной кости: В — спиливается костная пластинка с верхнего края крыла подвздошной кости; Г — концы дефекта челюсти освобождены от рубцов, надкостницы, в сделанные на кости ложа вводится костная пластинка; 3 — надкостница: 4 — выдобленное на кости ложе: 5 — костная пластинка из ребра или крыла подвздошной кости: Д — костный трансплантат соединил концы челюсти. Резекция ребра с целью трансплантации: I — принцип рассечения надкостницы: два поперечных разреза и два продольных — по краям ребра, II — сдалбливание внешней пластинки ребра с надкостницей или III — с иссеченного участка ребра с надкостницей спиливание его внешней пластинки.
Выделение костного трансплантата. Материалом для костной пластики чаще всего служит ребро. По ходу VI или VII ребра справа в переднебоковом отделе груди разрезают мягкие ткани до кости и обнажают ребро. Надкостницу рассекают по верхнему и нижнему краю ребра и поперек в местах последующего пересечения кости. Затем распатором Фарабефа и реберным распатором осторожно отделяют надкостницу на всем протяжении от внутренней поверхности резецируемого фрагмента ребра. При этом важно избежать неосторожных движений, следствием которых может явиться прободение инструментами плевры и образование открытого пневмоторакса. Реберными кусачками откусывают намеченный участок ребра, покрытый надкостницей на наружной поверхности.
Трансплантат из ребра может быть применен целиком или расщеплен, что в настоящее время используется чаще, так как губчатое вещество легче срастается с окружающими тканями. В последнем случае резецируют не целый кусок ребра, а только наружную его часть. Некоторые авторы указывают на недостаточную прочность ребра, если взять его в расщепленном виде. Однако практика показывает, что под влиянием функциональной нагрузки ребро очень быстро утолщается (Н. М. Михельсон).
В качестве трансплантата может быть использован гребешок подвздошной кости, который имеет то преимущество, что кривизна его больше, чем у ребра соответствует кривизне нижней челюсти. Кроме того, благодаря губчатому строению гребешок легко поддается обработке и быстро прорастает сосудами в новом ложе (Н. М. Михельсон). Разрезом по верхнему краю гребешка от задней его ости до передней обнажают место трансплантата, отслаивают в стороны от кости фасцию и мышцы, пилой Джигли или долотом отделяют в области гребня подвздошной кости трансплантат нужных размеров. Кожную рану послойно зашивают наглухо.
Замороженные или лиофилизированные (замороженные и затем высушенные) гомотрансплантаты следует применять только в тех случаях, когда необходима пристеночная костная пластика для усиления мозолеобразования или когда расстояние межу отломками челюсти не превышает 1—2 см (В. М. Мухин).
Закрепление трансплантата. Непременным условием успеха костной пластики является плотное прилегание трансплантата к обнаженным концам отломков челюсти.
Его вводят в подготовленное ложе и укладывают в дефект так, чтобы он плотно упирался в концы соединяемых отломков. Для более надежного укрепления трансплантата на концах отломков челюсти образуют той или иной формы выемки в виде ласточкиного хвоста, столярного замка и т. п. На концы трансплантата натягивают лоскуты надкостницы, отслоенные с концов отломков нижней челюсти, и скрепляют кетгутовыми швами. Швы можно провести через специально сделанные отверстия. Мышцы и жировую клетчатку сшивают кетгутовыми швами, кожную рану ушивают швами из конского волоса.