Уремия

Уремия — это тяжелая интоксикация организма, возникающая в результате недостаточности функции почек. Уремия обусловлена нарушением обмена веществ, щелочно-кислотного равновесия, накоплением в крови токсических продуктов обмена, что нарушает функцию всех органов и систем организма.

Различают острую и хроническую уремию.

Острая уремия наблюдается вследствие острой почечной недостаточности: при отравлениях ртутью, свинцом, барбитуратами и некоторыми другими ядами, при массивном гемолизе в результате переливания несовместимой крови, при травме почек, острых тяжелых инфекциях (тиф, холера и др.), при сепсисе различной этиологии, ожогах, шоке.

В возникновении острой почечной недостаточности, следствием которой является уремия, имеет значение острое нарушение почечного кровообращения, а также непосредственное повреждение токсическими веществами элементов нефрона.

Хроническая уремия является конечной стадией диффузных заболеваний почек: хронического диффузного гломерулонефрита, пиелонефрита, артериолосклеротической сморщенной почки при гипертонической болезни и т. д.

Течение острой уремии, как и острой почечной недостаточности, характеризуется несколькими стадиями (см. Почки, заболевания).



Первыми признаками хронической уремии являются вялость, апатия, головные боли, плохой сон, снижение памяти. При исследовании крови обнаруживают повышенное содержание в ней азотистых шлаков: остаточного азота (норма 20—40 мг%), мочевины (норма 20—40 мг%), креатинина (норма 1—2 мг%).

В более позднем периоде мочевина и другие азотсодержащие вещества, накапливающиеся в крови, начинают усиленно выделяться кожей, слизистыми и серозными оболочками, раздражая их. Вследствие этого появляются симптомы уремического гастрита (анорексия, тошнота, рвота), колита (поносы), ларинготрахеита, плеврита, перикардита (обычно уже в терминальном периоде).

Вследствие интоксикации нарушаются функции печени, костного мозга, нарастает анемия, тромбоцитопения, появляется наклонность к кровотечениям, нарушается зрение (уремический нейроретинит). В дальнейшем развивается уремическая кома — больной теряет сознание, возникает шумное глубокое дыхание (дыхание Куссмауля), реже наблюдается дыхание типа Чейна — Стокса (см. Дыхание, патологическое), от больного исходит сильный запах аммиака, зрачки сужены.

Дифференцировать уремическую кому приходится с комой другого происхождения: хлорпенической, диабетической, печеночной и др. (см. Нома).

Прогноз серьезный, однако хроническая уремия, несмотря на необратимое снижение функции почек, может протекать иногда годами. Больные могут длительно быть в относительно удовлетворительном   состоянии.

уремия
Рис. 1. Уремическая «пудра». Рис. 2. Отек входа в гортань при уремии. Рис. 3. Фибринозная очаговая пневмония при уремии. Рис. 4. Фибринозный гастрит при уремии.



Говоря об уремии, имеют в виду главным образом отравление организма скопляющейся в крови и тканях мочевиной и другими азотистыми шлаками — индиканом, креатинином, мочевой кислотой.

В норме содержание мочевины в крови равно 20— 35 мг%, а остаточного азота—20—45 мг%; при уремии уровень их повышается до 200—300 мг% и даже более. Однако не одним этим обстоятельством обусловлена клиническая картина уремии, так как в некоторых случаях при высоком содержании азотистых шлаков в крови признаки уремии отсутствуют, в других — они отмечаются при относительно невысокой азотемии. Большую роль в уремическом состоянии играет обезвоживание организма и ацидоз.

В урологической практике уремия в большинстве случаев связана с нарушением почечной функции на почве затрудненного оттока мочи. Аденома простаты, стриктуры уретры, камни почек и мочеточников большей частью нарушают процесс мочевыделения постепенно, чем объясняется медленное развитие уремии при этих заболеваниях. Повышенное давление в мочеотводящих путях, вызванное застоем мочи, передается затем на паренхиму почки, в первую очередь на канальцевую систему. Эпителий канальцев уплощается, нарушается его основная функция — реабсорбция воды, что влечет за собой повышение диуреза с 1—1,5 до 2—3 л мочи и соответствующий дефицит жидкости в тканях. Обезвоживание организма долгое время компенсируется повышенным введением жидкости, поэтому клинические симптомы дегидратации (сухой язык, жажда) появляются лишь в поздних стадиях уремии, когда возросшая потребность в воде уже не может быть удовлетворена обильным питьем.

Вредное воздействие повышенного давления постепенно отражается на кровоснабжении почки. К этому часто присоединяется разрушительное влияние мочевой инфекции в виде хронического пиелонефрита. Нарушаются все функции почки, в том числе и синтез аммиака. Вместо него для нейтрализации кислых продуктов обмена привлекаются из кровяной плазмы другие щелочные ионы, например натрия, калия. Понижение щелочных валентностей крови ведет к тому, что угольная кислота, обычно связывающаяся с натрием и выделяющаяся с мочой в виде Na2СO3, остается свободной и вызывает понижение рН крови (ацидоз).

Клинические симптомы уремии развивают постепенно. Вначале отмечаются усталость, отсутствие аппетита, жажда, головные боли, тошнота, к которым в дальнейшем присоединяется некоторая заторможенность, подергивание мышц — результат глубокой интоксикации центральной нервной системы. В более поздней стадии уремии появляются упорная рвота, понос как проявления гастрита и энтероколита, вызванные компенсаторным выделением ядовитых ингредиентов мочи через желудочно-кишечный тракт. Выделение шлаков слюнными железами и слизистой оболочкой трахеи ведет к упорным стоматитам и трахеитам (запах мочи изо рта, сиплый голос). Интоксикация дыхательного центра накопившейся в крови свободной угольной кислотой нарушает ритм дыхания, оно становится глубоким, шумным, ё неравномерными паузами (куссмаулевское дыхание). Больные впадают в бессознательное состояние и погибают от уремической комы.

Лечение уремии заключается в устранении препятствий к оттоку мочи, ограничении белковой пищи, назначении щелочей для борьбы с ацидозом, кровопусканиях с заместительными переливаниями крови, внутривенном или подкожном введении 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Важное значение имеют ежедневные промывания желудка с целью удаления излишнего количества шлаков, компенсаторно выделяемых слизистой оболочкой желудка. В отношении кишечника такое же значение имеют сифонные клизмы.

Поскольку брюшина обладает огромной всасывательной и выделительной способностью, с целью выведения шлаков промывают брюшную полость слабо щелочными растворами — так называемый брюшинный диализ.

В полость брюшины вводят два дренажа через разрезы на передней брюшной стенке. Один из них — приводящий — соединяется с сосудом, наполненным стерильной жидкостью специального состава, второй — отводящий — с аппаратом для отсасывания жидкости.

Для выведения больных из состояния уремии применяется также аппарат «искусственная почка» (рис. 8). Принцип работы его основан на способности ряда низкомолекулярных соединений, находящихся в крови (электролиты, мочевина, мочевая кислота, креатинин и другие азотистые соединения), проникать в силу диффузии и осмоса через полупроницаемую мембрану в солевой раствор, чем достигается освобождение крови от шлаков. Главной деталью искусственной почки являются полупроницаемые мембраны из целлофана, бакелита. Показаниями к применению искусственной почки является острая почечная недостаточность после переливания крови, отравлений, тяжелых ожогов, постабортного сепсиса.

Рис. 8. Аппарат «искусственная почка» конструкции НИИЭХАИ.

Лечение острой уремии такое же, как острой почечной недостаточности (см. Почки, заболевания). Больным с хронической уремией назначают жироуглеводную диету, состоящую из мучных блюд, картофеля, риса, животных и растительных жиров, количество которых не ограничивают. При тошноте, рвоте пища подается в виде пюре, паст, протертых супов, желе, киселей. Поступление в организм поваренной соли ограничивают до 3—4 г в сутки и белка — до 18—22,5 г в сутки. При отсутствии наклонности к отекам полезно обильное питье. В зависимости от особенностей нарушения водно-солевого обмена врач может назначить индивидуальную диету. Ее дополняют витаминами группы В (особенно В1 и В6) и аскорбиновой кислотой.

Для подавления процессов гниения в кишечнике назначают тетрациклин, олететрин в индивидуальных дозах, а также молочнокислые продукты: кефир, простоквашу, ацидофилин. При уремических гастритах, колитах, а также для дополнительного очищения организма от азотных шлаков проводят промывания желудка и кишечника 1% раствором гидрокарбоната натрия. Более эффективными методами борьбы с уремической интоксикацией являются гемодиализ (см. Почка искусственная) и перитонеальный диализ (см.), однако при необратимых хронических поражениях почек эти методы, не устраняя причину возникновения уремии, позволяют лишь несколько продлить жизнь больных.

Больным с уремией обязательно проводится также симптоматическая терапия: резерпином при высоком артериальном давлении, препаратами железа и переливаниями эритроцитной массы при выраженном малокровии. Осуществляют лечение основного заболевания (нефрита, пиелонефрита и т. д.), если наблюдается его обострение. Лечение сердечной недостаточности при уремии сердечными гликозидами (строфантин, препараты дигиталиса в строго индивидуальных дозах) должно проводиться крайне осторожно с учетом нарушенного выведения этих препаратов пораженными почками.