Брюшной тиф — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся циклическим течением, длительным повышением температуры, общей интоксикацией, наличием возбудителя в крови больного (бактериемией) и язвенным поражением лимфатического аппарата тонких кишок.
Этиология. Возбудитель брюшного тифа — Salmonella typhi — грамотрицательная палочка с большим количеством жгутиков; обладает средней степенью устойчивости во внешней среде и к дезинфицирующим средствам. Сохраняет жизнеспособность в воде и почве до 2 недель, на фруктах и овощах 5—10 дней, в мясе и масле до 1—3 месяца, в хлебе белом 25—30 дней, черном 1—2 месяца.
Эпидемиология. Брюшным тифом болеет только человек. Источниками инфекции являются больной человек, реконвалесцент и бактерионоситель. Возбудитель выделяется во внешнюю среду главным образом с испражнениями и отчасти с мочой. Заражение человека происходит только через рот при употреблении инфицированной воды (водный путь) или пищевых продуктов (пищевой путь), а также через руки, загрязненные частицами кала, содержащими возбудителя брюшного тифа (контактный путь). В летние месяцы в передаче инфекции большое значение имеют мухи, которые на лапках переносят частички испражнений, содержащие возбудителей брюшного тифа.
Заболеваемость брюшным тифом может наблюдаться в течение всего года, однако наибольшее число случаев обычно регистрируется в сентябре — октябре.
Патогенез и патологическая анатомия. Попав вместе с зараженной нишей (или водой) в желудочно-кишечный тракт, возбудитель брюшного тифа внедряется в лимфатический аппарат кишечника (пейеровы бляшки и одиночные лимфоидные фолликулы) и затем в мезентериальные лимфатические узлы, при этом развивается лимфаденит. В конце инкубационного периода возбудитель из лимфатических узлов попадает в ток крови и распространяется по всему организму.
В крови бактерии частично погибают, выделяется эндотоксин — наступает стадия интоксикации, проявляющаяся тифозным состоянием (адинамия, затуманенное сознание). Попав с током крови в печень, бактерии с желчью выделяются в кишечник. Сенсибилизация приводит к резкой аллергической воспалительной реакции в лимфатическом аппарате тонкого кишечника. С этого момента начинается формирование иммунитета.
Патологический процесс подразделяют на 5 периодов. На 1-й неделе болезни (первый период) наблюдается мозговидное набухание пейеровых бляшек и одиночных лимфоидных (солитарных) фолликулов, на 2-й неделе (второй период) в них развиваются некротические процессы, на 3-й неделе (третий период) происходит отторжение некротических масс с образованием тифозных язв, 4-я неделя болезни (четвертый период) характеризуется наличием чистых язв, на 5 —6-й неделе (пятый период), происходит заживление язв. На месте язв рубцов не образуется. В селезенке и печени обнаруживаются тифозные гранулемы (см. Гранулема).. Заболевание оставляет после себя длительный иммунитет (10—15 лет).
Клиническая картина (признаки и симптомы). Инкубационный период 7—25, но чаще 14 дней. Заболевание обычно начинается постепенно: появляются слабость, недомогание, понижение работоспособности, головная боль, бессонница, снижение аппетита, запоры, реже понос. Постепенно нарастает температура, которая к концу 1-й недели достигает 39—40° и держится на этом уровне 2—3 недели, иногда давая волны на высоте лихорадки — боткинский тип температурной кривой (рис. 1). В других случаях температура постепенно поднимается до высоких цифр и держится на этих цифрах 1,5 — 2 недели с небольшими (меньше 1°) колебаниями между утренней и вечерней температурой; снижение происходит медленно, с большими колебаниями между утренней и вечерней температурой (амфиболический период). Это так называемый вундерлиховский тип кривой (рис. 2).
Рис. 1. Боткинский тип температурной кривой (вверху) и кривая пульса (внизу) при брюшном тифе.
Рис. 2. Вундерлиховский тип температурной кривой при брюшном тифе.
Уже с первых дней заболевания отмечают безучастность больного, бледность, сухость кожных покровов. На 8—10-й день болезни на коже груди и живота появляетсярозеолезная сыпь, обычно необильная (рис), которая держится 4—5 дней, а иногда (в тяжелых случаях) — сыпь петехиальная. Свежие высыпания наблюдаются в течение всего лихорадочного периода.
С первых дней болезни может быть кашель, в легких прослушиваются сухие, а иногда и влажные хрипы. Развивается бронхит или нередко бронхопневмонии. В разгаре заболевания частота пульса отстает от температуры — относительная брадикардия (например, при t° 39—40° пульс 80—90 ударов в 1 мин.). Иногда определяется дикротия пульса (двухволновый пульс). Тоны сердца глухие. Кровяное давление снижено. Язык увеличен, с отпечатками зубов, покрыт грязно-серым налетом, края и кончик чистые. При тяжелом течении язык сухой, с трещинами, которые кровоточат, благодаря чему на языке образуются темного цвета корки. Живот вздут вследствие пареза кишечника и скопления большого количества газов, в правой подвздошной области — урчание и при пальпации болезненность. К концу 1-й недели прощупывается селезенка, а затем печень. Стул жидкий, часто имеет вид горохового супа.
В разгар болезни все симптомы нарастают: больные заторможены, отмечаются бессонница и головная боль, нередко бред. В крови при брюшном тифе наблюдаются лейкопения с относительным лимфоцитозом, нейтропения, анэозинофилия.
С падением температуры общее состояние обычно улучшается. Иногда на фоне начинающегося выздоровления (снижение температуры, уменьшение головной боли, улучшение аппетита и сна) вновь нарастает температура, ухудшается самочувствие, усиливается головная боль, бессонница, появляются свежие розеолы, и состояние вновь становится тяжелым. Это — обострение брюшного тифа, которое нужно отличать от рецидивов заболевания. Рецидивы, при которых повторяются все симптомы брюшного тифа, возникают после нескольких дней нормальной температуры, но протекают обычно легче и короче, чем основная волна заболевания. Признаком возможного возникновения рецидива могут служить субфебрильная температура, тахикардия, анэозинофилия, неуменьшающаяся селезенка. Наступают рецидивы чаще при нарушении режима, психической травме, погрешностях в диете.
Кроме описанного постепенного начала болезни, может наблюдаться острое, когда температура достигает максимума за 1—2 дня. Встречается и легкая (амбулаторная) форма брюшного тифа, протекающая в течение нескольких дней с невыраженными клиническими признаками.
Клиническая картина брюшного тифа у детей имеет ряд отличий. Начало болезни чаще острое, с ознобом, рвотой и быстрым подъемом температуры до 39— 40°. Нередко в начале заболевания бывает понос. Температурная кривая чаще неправильного типа, с большими размахами. Высыпания бывают лишь в 20—30% случаев; розеолы обычно крупные и в меньшем количестве, чем у взрослых. Петехии встречаются чаще, чем у взрослых, главным образом у ослабленных, истощенных детей. Уже на 1-й неделе заболевания увеличиваются печень и селезенка. Вместе с повышением температуры учащается пульс. Дикротии пульса, как правило, не отмечается.
Осложнения. Важнейшими осложнениями брюшного тифа являются кишечные кровотечения и перфорация кишечника, которые наблюдаются, как правило, на 3-й неделе болезни. При кровотечении больной бледнеет, черты лица заостряются, падает кровяное давление, появляется тахикардия, иногда развивается коллапс. В кале, выделившемся сразу после кровотечения, появляется неизмененная кровь или кал имеет дегтеобразный характер. При прободении стенки кишечника больные часто жалуются на небольшие боли в правой подвздошной области. Быстро появляется локальное напряжение мышц, больной щадит живот при дыхании, отмечается симптом Щеткина — Блюмберга (см. Острый живот), нарастает лейкоцитоз.
При брюшном тифе могут также наблюдаться и такие осложнения, как пневмонии, пролежни, паротиты, тромбофлебиты, отиты, циститы, холециститы, миокардиты и др.
Лабораторная диагностика. Самым ранним и наиболее точным подтверждением брюшного тифа является гемокультура (посев крови). Гемокультуру можно получить с первых дней лихорадочного периода до снижения температуры. Для этого из локтевой вены берут 5—10 мл крови и засевают ее на 50—100 мл бульона или другой среды, содержащей желчь (среда Рапопорта), и отправляют в лабораторию. Ответ получают через 4—5 дней. С 8—9-го дня болезни ставят реакцию Видаля (см. Видаля реакция). Положительной считается реакция в разведении 1:200 и выше в нарастающем титре. Возбудителя брюшного тифа можно обнаружить в желчи, кале, моче. С 3—4-го дня болезни применяют реакцию непрямой О-гемагглютинации. Для постановки реакции у больного берут из вены 1—2 мл крови. Положительной считается реакция при разведении сыворотки 1:640 и выше.
Прогноз. В связи с применением антибиотиков летальность при брюшном тифе снизилась. Временная нетрудоспособность при неосложненном течении брюшного тифа обычно длится 3-6 недель (после выписки из стационара).
Лечение. Одним из основных условий выздоровления больного является хороший уход. Палату следует проветривать несколько раз в день. Если больной не может чистить зубы, он должен после еды полоскать рот, у тяжелобольных рот обрабатывает сестра 2% раствором борной кислоты. Больного нужно чаще поворачивать во избежание развития застойных явлений и пролежней. При запорах делают очистительные клизмы, при резком вздутии кишечника ставят газоотводную трубку. Больной в течение 5—6 дней после установления нормальной температуры должен находиться на строгом постельном режиме, затем ему разрешают сидеть в постели и только с 10—12-го дня ходить. Выписывают больного на 18—21-й день нормальной температуры. Больным брюшным тифом назначают строгую диету, легко усвояемую насыщенную витаминами высококалорийную пищу (бульон, мясные фрикадельки, творог, кефир, жидкие каши, кроме пшенной, кофе, соки, протертые фрукты и т. д.).
Для лечения применяют антибиотики. Левомицетин взрослым назначают в дозе 2 г в сутки (0,5 г 4 раза в день) до 3—4-го дня нормальной температуры, в дозе 1,5 г в сутки —до 8—9-го дня, последние 2 дня — в дозе 0,25 г 4 раза в день. Детям в зависимости от возраста (но не ранее 6 мес.) назначают левомицетин в суточной дозе от 1 до 1,5—1,8 г.
При лечении левомицетином с Vi-моновакциной (вводят 800 мкг в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия подкожно два раза: во второй половине лихорадочного периода и на 12-й день нормальной температуры) процент рецидивов и бактерионосителей уменьшается в два раза.
Больным назначают также сердечно-сосудистые средства (кордиамин 1 мл под кожу), витамины (B1 2 мл 5% раствора под кожу, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно), при бессоннице — микстуру Бехтерева (по 1 столовой ложке 3 раза в день), этаминал-натрий 0,1 г за полчаса до сна. При выраженной интоксикации вводят по 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы внутривенно или подкожно капельным способом, при головных болях — амидопирин 0,25 г, анальгин 0,5 г.
Профилактика. Снабжение населения доброкачественной водой, канализация, строгий надзор за сбором, хранением и обезвреживанием нечистот и отбросов, санитарный надзор за предприятиями общественного питания, рынками, продовольственными магазинами и транспортом. Мытье фруктов и овощей кипяченой водой. Защита от мух пищевых объектов и продуктов, уничтожение мух. Санитарная пропаганда личной гигиены.
Ведущее значение имеет ранняя диагностика брюшного тифа и изоляция больных, выписка выздоравливающих только после двукратного бактериологического обследования с отрицательным результатом. Кроме того, бактериологически обследуют людей, поступающих на работу и работающих на предприятиях центрального водоснабжения, общественного питания, пищевой промышленности и торговли продовольственными товарами. Выявленных бактерионосителей отстраняют от работы и санируют.
В очаге заболевания проводят дезинфекцию. Выделения больного заливают на 2 часа 10% раствором хлорной извести. Дезинфекция выгребных ям 10% раствором хлорной извести из расчета 0,5—1 л раствора на 1 м2 поверхности выгреба. Грязное белье замачивают на 2 часа в 5% растворе лизола или кипятят. Посуду кипятят. Руки обрабатывают 0,5% раствором хлорамина.
В порядке специфической профилактики используют тривакцину, поливакцину и др. (см. Иммунизация). В плановом порядке прививают работников железнодорожного и водного транспорта, водопроводных и канализационных сооружений, пищевой промышленности торговли, прачечных, а также население территорий с повышенной заболеваемостью.