К настоящему времени в офтальмологии развилось новое направление — микрохирургия глаза. Главная ее особенность — минимальная травматизация глаза при оперативных вмешательствах. Это позволило перенести некоторые глазные операции из стационара в амбулатории.
Особенно впечатляет применение в указанной области лазерной хирургической техники. Без вскрытия глазного яблока стали проводиться операции как на переднем отрезке глаза, так и на заднем сегменте. Лазерный луч оказался в состоянии «приварить» отслоившуюся сетчатку, а также проделывать другие оперативные вмешательства.
Принцип теплового воздействия был заложен в первых офтальмологических лазерных установках. Лазерный луч высокой интенсивности нагревал ткань глаза. В зависимости от температуры нагрева достигались различные эффекты — от коагуляции до испарения облучаемого участка.
Исследования показали, что температура нагрева зависит не только от интенсивности лазерного излучения и длительности экспозиции, но и от спектрального состава излучения, а также поглощательной способности ткани, ее тепловых свойств и ряда других факторов.
Сокращение длительности экспозиции уменьшало нежелательный перегрев соседних участков ткани. Так появились импульсные фотокоагуляторы с длительностью импульса от нескольких сотых секунд до 1 мс. Дальнейшее сжатие импульса до 1 мкс и менее привело к качественно новому эффекту. Лазерное воздействие стало «холодным», так как за столь короткий промежуток времени из-за инерционности тепло не успевает распространиться на соседние ткани. В месте облучения лазерным лучом весьма высокой интенсивности, достигаемой в сжатом импульсе, происходит мгновенное испарение ткани. Этот процесс подобен локальному микровзрыву. В точке фокусировки лазерного излучения образуется отверстие. При таких операциях коагуляционный эффект уже является нежелательным, поскольку приводит в отдаленном периоде к зарастанию специально созданного перфорационного отверстия.
Описанный принцип осуществлен в импульсном рубиновом лазере с модулированной добротностью, который применен в первой офтальмологической установке подобного типа «Ятаган».
Установки эти предназначены для проведения операций на переднем отделе глаза с помощью сфокусированного лазерного луча. Они позволяют проводить хирургические вмешательства без вскрытия глазного яблока и какой-либо анестезии. Это практически исключает возможность послеоперационных осложнений.
Установки «Ятаган» применяются для лечения открытоугольных и закрытоугольных глауком, «мягких» и вторичных катаракт, окклюзий зрачка и кист радужной оболочки глаза. В основе перечисленных операций лежит создание в глазной ткани перфорационного отверстия, через которое в дальнейшем осуществляется отток жидкости. Длительное существование отверстия от нескольких месяцев до нескольких лет обеспечивается тем, что при весьма коротком воздействии лазерного импульса не успевают развиться коагуляционные и воспалительные процессы, которые приводят к зарастанию поврежденного участка ткани.
Установки типа «Ятаган» выпускаются в двух модификациях «Ятаган-1» и «Ятаган-2». В состав установки «Ятаган-1» входят импульсный рубиновый лазер с модулированной добротностью, гелий-неоновый лазер, бинокулярный микроскоп, защитное устройство глаз врача от воздействия отраженного лазерного луча, координатный столик, калориметр для контроля энергии импульса, пульт управления и блок питания. В состав установки «Ятаган-2», кроме перечисленного, входит дополнительно щелевая лампа.
Рабочий орган установки «Ятаган» — импульсный рубиновый лазер с модулированной добротностью. Кристалл рубина, являющийся в своей основе окисью алюминия с частичным замещением ионов алюминия ионами хрома, облучается мощным источником света ксеоновой импульсной газозарядной лампы. Находящиеся в основном состоянии ионы хрома, поглощая кванты света газозарядной лампы, переходят в возбужденное состояние. Но в результате теплового воздействия с кристаллической решеткой переходят в метастабильное состояние с более низким энергетическим уровнем. Время нахождения ионов хрома в метастабильном состоянии достаточно продолжительное. При самопроизвольном переходе ионов хрома из метастабильного состояния в основное и происходит когерентное монохроматическое излучение на двух длинах волн порядка 0,69 мкм. Если обеспечить управляемый в течение очень короткого промежутка времени процесс перехода, то создается короткий импульс со значительным уровнем интенсивности излучения. Для получения таких импульсов применен в установке модулятор добротности фототропного типа. Долгие годы в лазерной микрохирургии открытоугольной глаукомы существовала проблема получения длительно функционирующих отверстий во внутренней стенке шлеммова канала. Попытки использования с этой целью лазеры с коагулирующим эффектом действия доказали возможность перфорирования трабекулы, однако решить проблему образования длительно функционирующих отверстий с помощью «термических» лазеров долго не удавалось из-за развивающихся грубых Рубцовых изменений в зоне лазерного воздействия. Причины вышеуказанных изменений связывали с недостаточной для этих целей мощностью излучения лазеров подобного типа.
Технически проблема была осуществлена с помощью лазеров с максимальным разрушающим и минимальным коагулирующим эффектом действия. Использование лазеров такого типа в офтальмологии стало возможным благодаря исследованиям академика АМН СССР, профессора М. М. Краснова (1970—1972). Для лечения открытоугольной глаукомы им предложен способ вскрытия стенки шлеммова канала со стороны передней камеры с помощью энергии излучения рубинового лазера с модуляцией добротности.
Фокусировка луча на структуры передней камеры осуществляется с помощью прямого операционного гониоскопа М. М. Краснова. В нижней, как правило, самой широкой части камерного угла (больной при этом смотрит максимально вниз) лучом рубинового лазера разрушают трабекулярную ткань в зоне проекции шлеммова канала. Луч фокусирован в местах наибольшего скопления пигмента. Импульсы наносятся приблизительно на равном расстоянии друг от друга таким образом, чтобы зона воздействия в целом составила 1/4— 1/6 часть окружности камерного угла. Количество импульсов во время одного сеанса колебалось от 10 до 30. При повторных сеансах зона лазерного воздействия остается прежней либо располагается рядом с ней. Лазергониопунктура производится под местной анестезией безболезненно, легко переносится пациентами.
Критерий достоверности вскрытия внутренней стежки шлеммова канала — самостоятельный либо индуцированный выход крови из синуса в переднюю камеру через сформированные в трабекуле отверстия. Этот феномен остается положительным и в отдаленные сроки (более 5 лет) после лазергониопунктуры, что является клиническим подтверждением длительного функционирования отверстий во внутренней стенке шлеммова канала.
Во ВНИИ глазных болезней в отделе лазерных методов лечения лазергониопунктура успешно применяется в течение 10 лет. За этот период была произведена терапия более 400 больных первичной открытоугольной глаукомой. Лазергониопунктура (при правильном определений показаний) приводит к длительной и стойкой компенсации внутриглазного давления (ВГД) и гидродинамики со стабилизацией зрительных функций, ВГД снижается в среднем на 8,5 мм рт. ст., а коэффициент легкости оттока возрастает в 2—3 раза. 85% больным лазергониопунктура позволила избежать хирургического лечения. Миотики были полностью отменены после лазергониопунктуры в 38%, а в 62% миотический режим был значительно ослаблен.
Осложнения, наблюдающиеся при лазергониопунктуре (точечная деструкция роговичного эпителия, повышение офтальмотонуса, отек роговицы, микротравма корня радужки), кратковременны, как правило, обратимы и не ведут к нарушению зрительных функций.
Лазерная иридэктомия — качественно новый этап лечения и профилактики глауком закрытого угла. Метод изменил традиционные представления об иридэктомия — как лазергониопунктура, процедура не сопровождается вскрытием глазного яблока, минимально травматична и проводится в амбулаторных условиях. В случае отсутствия эффекта после лазерной иридэктомии не исключаются традиционные хирургические вмешательства. Преимущества лазерной иридэктомии несомненны при непереносимости лекарственных средств, при тяжелом соматическом состоянии пациента, когда хирургическая операция противопоказана.
В последние годы опубликовано достаточно работ, посвященных применению лазерной иридэктомии при глаукомах. Колобома в радужке может быть получена излучением аргонового лазера, в механизме действия которого преобладает термический компонент. Сквозное отверстие в радужке формируется в результате повторных сеансов аргоновой коагуляции с различными временными интервалами либо в один временной сеанс.
Впервые способ лазерной капсулофакопунктуры (ЛКФП) «мягких» катаракт с помощью установки «Ятаган» был разработан в 1975 г. академиком М. М. Красновым и заведующим отделом лазерных методов лечения ВНИИ глазных болезней Минздрава СССР кандидатом медицинских наук В. С. Акопяном.
В ряде случаев в целях усиления дисцизионного эффекта лазерных аппликаций искусственно добиваются появления скоплений пигмента на передней капсуле хрусталика. Это достигается аргоновой лазерной коагуляцией радужной оболочки по зрачковому краю на фоне предварительного медикаментозного миоза. Через 5—6 дней образованные в результате лазерной коагуляции задние синехии разрывают путем частых (5— 6 раз в день) местных инстилляций мидриатиков (например, 1%-ного раствора атропина). Аппликации модулированного лазерного излучения наносят точно в участках скопления оставшегося на передней капсуле хрусталика пигмента.
После процедуры всем больным постоянно назначают инстилляции мидриатических средств для поддержания зрачка в расширенном состоянии во избежание образования задних синехий и зрачкового блока за счет набухающих и рассасывающихся хрусталиковых масс. Периодически осуществляют контроль внутриглазного давления.
По данным М. М. Краснова и В. С. Акопяна (1976), у 5 больных из 15, подвергнутых ЛКФП, произошло полное рассасывание содержимого хрусталика. У троих из этих больных достигнутая острота зрения соответствовала 0,9—1,0. У двух пациентов (случаи односторонней врожденной катаракты) улучшение остроты зрения не наступило, по-видимому, из-за глубокой обскурационной амблиопии. У восьми больных в результате частичной резорбции мутного вещества хрусталика наступило улучшение остроты зрения со светоощущением до 0,2—0,8.
В двух случаях (несмотря на значительное вскрытие передней капсулы хрусталика) после набухания хрусталикового вещества отмечалась тенденция к организации масс, и рассасывания не последовало. Эти больные в последующем были подвергнуты операции (аспирации), в результате чего была получена высокая острота зрения.
Один больной, у которого произошло частичное рассасывание масс хрусталика, был также прооперирован. Поскольку в этом случае имелась односторонняя катаракта, значительного улучшения остроты зрения не наступило.
На протяжении всего срока наблюдения за динамикой рассасывания мягких катаракт после капсулофакопунктуры (длительность до 8 лет) ни в одном случае не отмечено явлений факогенного иридоциклита или вторичной гипертензии.
Способ лазерной дисцизии энергией моделированного лазера («Ятаган-2») пленок вторичных (ложных и истинных) катаракт впервые был предложен в 1975 г. академиком М. М. Красновым.
Как и при лазерной капсулофакопунктуре, излучение наводящего гелий-неонового лазера установки «Ятаган-2» фокусируют под углом 45—60° под контролем микроскопа щелевой лампы на поверхности пленки вторичной катаракты в центральной и наиболее ее тонкой части (для выявления последней используют оптический срез). Если на поверхности пленки имеются отдельные скопления или глыбки пигмента, расположенные в центральной или парацентральной зонах, то излучение стараются сфокусировать именно на них.
Следует подчеркнуть высокую эффективность процедуры лазерной дисцизии пленок вторичных катаракт, проводимой с помощью установки «Ятаган-2». Так, в случае макулярной патологии, соответствующая афакичная коррекция позволяет достичь высокой структуры зрения уже в первые 10—15 мин после операции. А простота и безболезненность процедуры оказывают благоприятное психологическое воздействие на больного, избавляя его от необходимости повторного хирургического вмешательства.