За 70 лет клинического применения высокочастотная электрокоагуляция и электрохирургия развились в один из эффективных способов оперативного вмешательства. Применяются моно- и биактивный методы высокочастотного тока.
Рассечение биологических тканей с одновременной коагуляцией осуществляется при помощи высокочастотного электрохирургического аппарата, обеспечивающего модулированные колебания частотой 1760 кГц и напряжением 60—100 В при токе от 0,3 до 4 А. Действие токов высокой частоты обусловлено так называемой джоулевской теплотой. Вследствие малой теплопроводности тканей внешнее тепло проникает на незначительную глубину. Наоборот, тепло, развиваемое высокочастотным током, является эндогенным (оно образуется внутри самой ткани и зависит от ее сопротивления).
Электрохирургия имеет ряд преимуществ по сравнению с обычными хирургическими методами: рассечение тканей с ее помощью проходит без кровотечения, вследствие образования тепла обеспечивается гемостатический эффект. При этом капилляры и мелкие сосуды свариваются, а более крупные — коагулируются биполярным методом (пинцетами).
Тканевая жидкость, смачивающая поверхность электроножа, быстро испаряется. Сопротивление прохождению тока повышается. При недостаточной мощности аппарата электронож перестает резать и механически разрывает ткань. Кроме того, на электроноже быстро образуется нагар и тем самым теряются его режущие свойства.
В практике торакальной хирургии используют в основном рассечение рубцовой ткани и электрокоагуляцию сосудов диаметром до 0,8 мм. Электротомия для рассечения легочной ткани практически не применяется вследствие сопровождающегося эффекта термонекроза прилежащей ткани, механического ее разрыва и быстрого интенсивного налипания рассекаемой ткани на режущем активном электроде.
С. А. Гаврилов (1974) для остановки паренхиматозного кровотечения предложил электрохирургический термокоагулятор. Оптимальная температура головки аппарата, равная 115—165°, в течение 2—10 с обеспечивает остановку капиллярного кровотечения. Автор применил данный метод при выполнении атипичных резекций легкого и пластических операций на каверне. Однако отдельные недостатки аппарата (большие размеры рабочей части, медленный набор оптимальной температуры и др.) являются препятствием для широкого его клинического применения.
Как видно из изложенного, электрохирургические методы имели существенные минусы.
Однако благодаря достижениям физики и электроники в последние годы создана более совершенная хирургическая аппаратура, основанная на применении энергии токов высокой частоты, лазерного излучения и криохолода, что позволяет уменьшить травматичность операций и операционную кровопотерю.
На основании анализа существующих способов рассечения и коагуляции тканей нами предложен новый способ рассечения легочной паренхимы, при котором одновременно используются энергии ультразвука и токов высокой частоты.
Было установлено, что оптимальное значение выходной мощности ВЧ генератора составляет 50—70 Вт в зависимости от глубины рассечения легочной ткани и угла наклона инструмента. Амплитуда колебаний УЗК инструмента колебалась в пределах 45—55 мкм при скорости перемещения инструмента от 1 до 2 мм/с.
Температура в зоне рассечения при отключенном ТВЧ составляла 52°, а без наложения ультразвуковых колебаний повышалась до 120° в точке приложения ТВЧ.
Температура в зоне комбинированного рассечения легочной ткани во многом зависит от величины подводимого ВЧ тока, а не от значений амплитуды ультразвуковых колебаний инструмента. Данный способ позволяет снизить температуру (по сравнению только с ВЧ рассечением) и поддерживать ее в допустимых пределах при удовлетворительных показателях гемостаза. Кроме того, наложение ультразвуковых колебаний не приводит к налипанию ткани на режущий инструмент с образованием тонкой коагуляционной пленки на раневой поверхности. Незначительный термонекроз подтвержден гистологическим исследованием. Оптимальными режимами комбинированного рассечения легочной ткани с одновременным гемостазом являются мощность токов высокой частоты в интервале 50—70 Вт при амплитуде колебаний ультразвукового инструмента 45— 55 мкм.
Поверхность комбинированного рассечения ткани легкого была ровной, блестящей, слегка желтоватого цвета. Иногда в единичных участках раны отмечалось кровотечение из сосудов, диаметр которых превышал 0,8—1,0 мм и более. Медленное проведение боковой поверхности скальпеля по кровоточащей ране позволяло создать более прочную коагуляционную пленку с хорошим гемо- и аэростазом. Вместе с тем отмечалось отсутствие даже при длительном (1—2 мин) воздействии налипания на режущий инструмент, что является характерным при коагуляции токами ВЧ.
Значения температуры в зоне резания при максимальном режиме работы аппарата колеблются от 75° до 102° в зависимости от длительности локального (местного) воздействия. Варьируя скорость перемещения инструмента, можно поддерживать температуру в пределах, необходимых для гемо- и аэростаза.
Уменьшение амплитуды колебания ультразвука при максимальном режиме тока ВЧ вызывает явления некроза ткани легкого и налипания, сопровождавшиеся травматизацией поверхности легкого. В зоне воздействия температура поднимается до 120°. Следовательно, ультразвуковые колебания ограничивают распространение явлений некроза на прилежащие к обрабатываемой поверхности ткани и способствуют получению гемо- и аэростаза раны легкого.
К настоящему времени можно по поводу проведенной работы сделать следующие выводы.
Комбинированное воздействие токов ВЧ и УЗК приводит к образованию ровной и сухой поверхности раны легкого при отсутствии налипания тканей на инструмент. Коагуляционная пленка обеспечивает достаточный гемо- и аэростаз на бронхах и сосудах в диаметре до 1 мм. Температура в зоне воздействия не превышает допустимых пределов (65—75°).
Наиболее оптимальными параметрами работы комбинированного аппарата являются максимальные (1-й режим) и средние (2-й режим) значения амплитуды колебаний ультразвука и выходной мощности тока ВЧ.
При морфологическом исследовании области воздействия энергий (режим 1-й—2-й, острый опыт) наблюдается сухая зона коагулирования легочной ткани. В близлежащей легочной ткани кроме незначительных участков дисателектаза других патологических изменений не выявлено.
При морфологическом исследовании (режим 3-й— 4-й) область операции представляет собой расширенную зону коагуляции с выраженным полнокровием и экстравазатами. Однако целостность (строение) крупных бронхов и сосудов не нарушается.
В результате комбинированного соединения (УЗК + ВЧ; циакрин + УЗК; острый опыт) рана легкого состоит из небольшого количества фибринозно-кровянистых масс с частицами клея, окруженная слоем коагулированной легочной ткани. В окружающей ткани патологических изменений нет (за исключением незначительного полнокровия и лейкоцитарных инфильтратов). Через 5 и 6 месяцев после операции область соединения раны легкого представляла собой сформированный мелкий рубец с хорошо развитой васкуляризацией.
Сегодня появилась возможность качественного улучшения процесса рассечения легочной ткани с одновременным гемостазом ультразвуковым скальпелем с подключением токов высокой частоты моноактивным методом, определена целесообразность создания комбинированного хирургического аппарата, использующего одновременно энергии ультразвуковых колебаний инструмента и токов высокой частоты. Работа в этом направлении идет достаточно энергично.