И в настоящее время создание шва бронха остается не до конца решенной проблемой легочной хирургии. Особую важность приобретает эта проблема при некупирующемся воспалительном поражении бронхиального дерева.
Исследования свидетельствуют о принципиальной возможности ультразвуковой сварки культи бронха после частичных резекций легкого. Однако нерешенными остаются вопросы выбора присадочного материала, более близкого по химическому составу и биологически совместимого с хрящевой тканью бронха. Проблема состоит еще и в том, чтобы надолго сохранить сварное соединение культи бронха.
Последние данные экспериментальных исследований ультразвукового метода закрытия культи бронха не исключают возможности в ближайшем будущем его клинического применения.
Один из основных критериев оценки параметров ультразвукового процесса рассечения мягких биологических тканей — температура, возникающая в зоне контакта скальпель-ткань. Превышение температуры выше допустимой (55—60°) может привести к явлениям некроза поверхности разреза, что отрицательно сказывается на процессе регенерации.
Исследованиями в нашем институте установлена зависимость изменения температуры в зоне ультразвукового рассечения кожи от значения амплитуды колебаний и скорости перемещения инструмента. Так, при амплитуде колебаний 54 мкм (скорость перемещения 10 мм/с) отмечался хороший гемостатический эффект. Снижение амплитуды менее 24 мкм сопровождалось капиллярным кровотечением, требующим дополнительного вмешательства. Это можно объяснить низкой температурой, недостаточной для гемостаза. Увеличение амплитуды колебаний инструмента более 60—70 Мкм вызвало снижение температуры — следствие охлаждающего действия возникающей в тканевой жидкости кавитации.
Далее нами изучалась глубина сдавливания скальпелем мышечной ткани и оценивалось изменение усилий ультразвукового рассечения. Известно, что мышечная ткань грудной стенки отличается неодинаковой толщиной на различных участках, имеет волокнистое строение (толщина волокон от 12 до 15 мкм) и обладает более прочными свойствами. Она также характеризуется наличием кровеносных сосудов различного диаметра (от 0,5 до 3 мм).
Наложение ультразвуковых колебаний на скальпель позволило уменьшить глубину сдавливания тканей в месте его приложения. Процесс рассечения начинался при меньшем усилии нормального давления. Перемещения режущей грани скальпеля, превышающие размеры коллагеновых волокон тканей, способствовали большему внедрению инструмента в ткань. Увеличивается глубина резания, снижается усилие ультразвукового рассечения на мышцы примерно в 3—4 раза.
В экспериментах на животных измерение температуры производится термографированием. Для этого используется термоизмерительная установка, с помощью которой определяется температура в диапазоне от 20 до 120°.
Амплитуда колебаний и скорость перемещения скальпеля варьировались. Установлено, что повышение амплитуды колебаний приводит к повышению температуры в зоне контакта выше допустимой для мышечной ткани. Вместе с тем увеличение скорости перемещения инструмента позволяет ограничить степень нагрева тканей в зоне рассечения в допустимых пределах.
На трахее и бронхах отмечен хороший гемостатический эффект с образованием ровного края разреза. Кроме того, производилась макроскопическая оценка гемостатического эффекта в зависимости от диаметра сосуда, состояния прилежащих к разрезу тканей и степени нагрева инструмента.
Если на капиллярных сосудах кожи, мышц, трахеи и бронхов отмечается хороший гемостатический эффект, то с увеличением диаметра сосудов до 0,6—0,8 мм и более остановка кровотечения не наблюдалась. В зоне контакта ультразвукового инструмента с сосудами указанного калибра кровь и тканевая жидкость разбрызгивались. Сопровождающееся при этом явление кавитации служит препятствием получению положительных результатов гемостаза на кровеносных сосудах диаметром 0,6 мм и более и требует дальнейшего изучения.
Теперь об ультразвуковом рассечении и соединении легочной ткани. Вначале нами в Центральном НИИ туберкулеза Минздрава СССР производилась оценка воздействия ультразвука на легочную ткань. При длительном (от 15 до 75 с) локальном воздействии ультразвукового скальпеля при частоте 26,5 кГц и амплитуде колебаний 45—86 мкм в точке приложения на поверхности легочной (раздутой) ткани отмечалось небольшое обугливание.
На ателектазированной (относительно безвоздушной) паренхиме ультразвуковой скальпель производит малотравматичное рассечение ткани, но без достаточного гемостаза.
Несколько слов об опытах по ультразвуковому соединению рассеченной легочной ткани с применением клея циакрин. На участок легкого накладываются два мягких кишечных зажима и затем производится клиновидное иссечение паренхимы. По линии разреза отмечается умеренное паренхиматозное кровотечение. Раневая поверхность высушивается марлевыми тампонами, на него наносится несколько капель клея циакрин, а рассеченные края составляются равномерно до плотного соприкосновения.
По линии сведенной раны сверху и снизу попеременно производится равномерное воздействие с помощью ультразвукового волновода, что приводит к быстрой полимеризации клея с образованием соединительного шва. Критерий перемещения волновода — скорость полимеризации циакрина (образование плотного белесоватого шва). Наблюдения в течение 1—2 мин и последующее повышение внутрилегочного давления позволяют убедиться в герметичности соединения паренхимы. В момент «озвучивания» и после него каких-либо изменении в лёгочной ткани нет. Цвет и упругость паренхимы не меняются.
Как видим, ультразвуковой генератор УРСК-7Н позволяет производить рассечение мягких тканей с удовлетворительным гемостатическим эффектом и не оказывает существенного влияния на легочную паренхиму. При ультразвуковом распиливании костной ткани получается ровный и гладкий край раны с четкой линией кортикальных слоев и ограниченным гемостазом. При этом волновод позволяет маневрировать линией распила в соответствии с геометрией органа, на которое производится вмешательства. Соединение раны легкого возможно с помощью наложения комбинированного ультразвукового шва.
Правильно наложенный соединительный шов обладает герметичностью и останавливает кровотечение из поврежденного органа Обеспечение относительной сухости раны легкого — необходимое условие гарантированного соединительного шва.