Цистоскопия

Цистоскопия — это метод эндоскопического исследования мочевого пузыря с помощью специального прибора — цистоскопа. Существуют цистоскопы: смотровые — для осмотра мочевого пузыря (рис. 1); катетеризационные — для проведения мочеточникового катетера в почечную лоханку с целью получения и исследования мочи из каждой почки раздельно (рис. 2); операционные — для извлечения инородных тел, электрокоагуляции папиллом, биопсии (рис. 3); фотоцистоскопы. Цистоскоп имеет форму металлического катетера с коротким клювом на пузырном конце, в который вмонтирована   электрическая  лампочка.
смотровой цистоскоп


Рис. 1. Смотровой цистоскоп: 1 — эндоскопическая лампочка; 2 — тубус; 3 — павильон оптической трубки.
катетеризационный цистоскоп
Рис. 2. Катетеризационный цистоскоп: 1 — эндоскопическая лампочка; 2 — подъемник Альбаррана для направления мочеточникового катетера; 3 — тубус; 4 — кран для подачи промывной жидкости; 5 — патрубок с краном для введения мочеточникового катетера; 6 — механизм управления подъемником Альбаррана; 7 — контактные кольца; 8 — клапан; 9 — павильон оптической трубки; 10 — павильон цистоскопа.
операционный цистоскоп
Рис. 3. Операционный цистоскоп с введенными в него щипцами для биопсии: 1 — щипцы, 2 — тубус; 3 — павильон оптической трубка.

В канале инструмента находится сложная оптическая система, с помощью которой изображение стенки мочевого пузыря передается глазу исследователя через окуляр. Существуют цистоскопы большего калибра для взрослых и небольшого — для детей.



Цистоскопия проводится при гематурии с целью выявления источника кровотечения, при расстройствах акта мочеиспускания, при хронических воспалительных заболеваниях почек и мочевыводных путей, при подозрении на опухоли мочевого пузыря.

Цистоскопия противопоказана при острых воспалительных заболеваниях мочевых  путей  и  половых  органов.

Накануне исследования цистоскоп стерилизуют: оптическая система извлекается, металлические части разбираются и тщательно промываются текущей струей теплой мыльной воды. Все части протираются насухо, каналы инструмента продуваются воздухом с помощью резинового баллона. Инструмент без оптической системы помещается в пары формалина на сутки.

Непосредственно перед применением цистоскоп протирают винным спиртом (чтобы избежать раздражения слизистой уретры и мочевого пузыря от формалина) и обильно смазывают глицерином. При необходимости провести цистоскопию в этот же день другому больному цистоскоп после тщательного промывания помещают на 15—20 мин. в раствор оксицианида ртути 1:1000 или в винный спирт. Оптическую систему протирают марлей, смоченной винным спиртом. Эфир, бензин, фенол для очищения цистоскопа и его оптической системы применять нельзя. Перед исследованием необходимо убедиться, что лампочка светит и оптика прозрачна.

Обычно цистоскопию проводят без анестезии. Больному с повышенной болевой чувствительностью перед исследованием в просвет уретры шприцем без давления вводят 15—20 мл 1—2% раствора новокаина или 15 мл дикаина в растворе 3 : 1000.

Больного укладывают в специальное кресло с ногодержателями. Цистоскоп проводят в мочевой пузырь, оптическую систему извлекают и производят промывание полости мочевого пузыря слабым антисептическим раствором оксицианида ртути 1 : 5000 или раствором этакридина (риванол) 1 : 3000 до тех нор, пока жидкость, вытекающая из пузыря, не станет прозрачной. В общей сложности в мочевой пузырь следует ввести 200—250 мл жидкости. По наполнении пузыря одним из указанных выше растворов в тубус цистоскопа вводят оптическую систему и, поворачивая цистоскоп по оси, осматривают стенки мочевого пузыря.  Нормальная  слизистая оболочка имеет розовато-желтую окраску, блестящая, гладкая с нежными древовидноразветвляющимися сосудами — артериями и венами. Слизистая оболочка в области пузырного треугольника более красна, сосуды крупнее и их больше. Устья мочеточников могут иметь различную форму: щелевидную, овальную, округлую и располагаются симметрично на небольших валиках.



Хромоцистоскопия — функциональная проба с индигокармином для определения функции правой и левой почек. После введения цистоскопа в мочевой пузырь и его осмотра больному внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за пузырными отверстиями мочеточников. Наблюдение следует начинать с предполагаемой здоровой стороны. При нормальной функции почки через 3—5 мин. после введения индигокармина одновременно из обоих мочеточников начинает выделяться окрашенная в синий цвет моча. Запаздывание выделения окрашенной мочи и ослабление ее окраски указывает на угнетение почечной функции или наличие препятствия к выделению мочи из верхних мочевых путей.

Цистоскопия (от греч. kystis — мочевой пузырь и skopeo — рассматриваю, исследую) — метод исследования мочевого пузыря путем непосредственного осмотра его полости при помощи специального прибора — цистоскопа. Принцип конструкции цистоскопа заключается в том, что источник света вводят в растянутую жидкостью полость мочевого пузыря, что позволяет рассматривать его стенки через специальную оптическую систему. Непромывная модель смотрового цистоскопа представляет собой металлический катетер с кривизной Мерсье, в клюве которого помещена электрическая лампочка, а в полости катетера — оптическая система, состоящая из линз и призм (рис. 1). В большинстве современных цистоскопов оптическая часть монтируется отдельно от корпуса цистоскопа, что позволяет извлекать ее во время исследования для смены промывной жидкости, не удаляя корпус цистоскопа. Оптическая система цистоскопа состоит из объектива, помещенного на пузырном конце цистоскопа, прямоугольной призмы с отражающей гипотенузной гранью и набора линз, обеспечивающих передачу изображения и окуляра, через который, как в лупу, врач рассматривает само изображение.

В современных цистоскопах применяют призмы, построенные по закону полного внутреннего отражения. Разрабатываются также системы цистоскопов с внеполостным источником света, в качестве которого используют специальные светопроводники. Использование световодов и мощных источников света позволяет достигнуть хорошей освещенности, достаточной для фотоцистоскопии и даже кинематоцистоскопии.

Цистоскопы с извлекающейся оптикой (промывные или ирригационные) снабжены краном промывной системы и автоматическим клапаном, открывающимся при введении оптической системы и закрывающимся тотчас по удалении ее, предотвращая обратное истечение жидкости из мочевого пузыря (рис. 2). Кпереди от клапана на корпусе цистоскопа располагается гнездо для включения электрического тока, состоящее из двух втулок, разделенных изолирующей пластинкой, на которые надевается контактная вилка, соединяющаяся шнуром с источником электрического тока. Источником тока может быть городская электрическая сеть с подключением специального понижающего трансформатора, а также аккумуляторы или сухие батареи. От одной втулки внутри гильзы цистоскопа идет изолированный проводник к сердцевине патрона электрической лампочки, вторым проводником служит корпус цистоскопа.

Промывные цистоскопы позволяют проводить исследование путем введения в мочевой пузырь больного одного инструмента и обеспечивают возможность повторно во время цистоскопии промывать пузырь, не вводя новых инструментов. Для промывания и наполнения мочевого пузыря извлекают оптику цистоскопа, в гильзу его через клапан вводят наконечник или специальный двухходовой кран, через который наполняют или опорожняют мочевой пузырь. Получив в полости мочевого пузыря прозрачную среду, кран из цистоскопа удаляют и вводят оптическую систему. Существуют цистоскопы, позволяющие фотографировать изображение, видимое в мочевом пузыре. В разработанном ВНИИМП фотоцистоскопе (рис. 3) в момент фотосъемки создается повышенная освещенность за счет подачи в прибор дополнительного напряжения электрического тока. Это позволяет фотографировать при коротких экспозициях и пользоваться пленкой средней чувствительности. Катетеризационные цистоскопы (рис. 4) имеют канал, предназначенный для проведения катетеров. В отверстии, находящемся вблизи объектива, лежит специальная металлическая пластинка (рычажок Альбаррана), соединенная стальной тягой с кремальерой. При вращении последней трос подтягивается и опускается, благодаря чему под меняющимся по желанию исследующего углом относительно продольной оси цистоскопа поднимается рычажок, при помощи которого в мочевом пузыре придается нужное направление мочеточниковому катетеру.

Существуют цистоскопы с двумя ходами для одновременной катетеризации обоих мочеточников сразу и односторонние катетеризационные цистоскопы, позволяющие пользоваться катетерами большого диаметра, что необходимо в ряде случаев для лечебных и диагностических мероприятий.

Операционные цистоскопы для внутрипузырных операций (рис. 5), конструктивно не отличаясь от катетеризационных, имеют больший диаметр канала для проведения эндовезикальных инструментов (щипцов для биопсии и извлечения инородных тел, ножниц, электродов для электрокоагуляции).

Подготовка инструмента. Все части инструмента протирают марлей, смоченной раствором зеленого мыла, и промывают под краном. После этого инструмент должен быть насухо вытерт, все его каналы продуты воздухом при помощи резинового баллона. Очищенный таким образом инструмент (без оптической системы) хранят в парах формалина. Перед введением в мочевой пузырь цистоскоп должен быть сполоснут стерильной водой (чтобы избежать раздражения от формалина), протерт смоченной в винном спирте марлей и смазан глицерином. При необходимости ввести цистоскоп в этот же день другому больному следует погрузить инструмент на 15—20 мин. в раствор оксицианистой ртути 1 : 1000 или в этиловый спирт.

Техника цистоскопии. Цистоскоп при применении его женщинам не причиняет резких болевых ощущений, и анестезии при цистоскопии не требуется. У мужчин проведение смотрового цистоскопа также не требует анестезии. Проведение катетеризационного цистоскопа и длительные манипуляции с ним следует, как правило, производить под анестезией. Для этого перед цистоскопией в просвет мочеиспускательного канала инсталлируют без давления на 5—10 мин. 15—20 мл 2—3% раствора новокаина или 15 мл дикаина в растворе 3 : 1000. У очень чувствительных больных или при болезненных процессах в мочевом пузыре следует дополнительно инсталлировать в полость мочевого пузыря через тонкий катетер еще 20—30 мл анестезирующего раствора.

Исследование производят на специальном рентгеноурологическом столе (рис. 6) после наполнения мочевого пузыря прозрачной жидкостью. При производстве цистоскопии для катетеризации мочеточников и последующей ретроградной пиелографии цистоскоп вводят в мочевой пузырь (рис. 7) по обычным правилам (см. Катетеризация), мужчинам обязательно с оптической системой или обтуратором. Затем производят промывание мочевого пузыря слабым антисептическим раствором (оксицианистой ртути 1 : 5000, борной кислоты 2%, этакридина 1 : 3000 и т. п.) до тех пор, пока жидкость, вытекающая из пузыря, не станет совершенно прозрачной. После этого наполняют мочевой пузырь 200 мл одного из указанных растворов, вводят оптическую систему цистоскопа, включают электрический ток и приступают к непосредственному осмотру полости пузыря. Больше указанного количества жидкости вводить в мочевой пузырь не следует, так как в большей полости освещение, создаваемое цистоскопом, будет недостаточным для хорошей ориентировки. Цистоскопию рекомендуется производить всегда при одинаковом наполнении пузыря, так как в зависимости от степени растяжения стенок цистоскопическая картина может изменяться (разница окраски, появление и исчезновение складок на стенках пузыря и т. п.). Необходимым условием цистоскопии является полная прозрачность среды и спокойное поведение больного. Поэтому при наличии острых явлений со стороны мочевого пузыря в виде учащенных болезненных позывов на мочеиспускание цистоскопию можно производить только по стихании болей.

Рис. 2. Ирригационный цистоскоп: 1 — автоматический клапан; 2 — кран промывной системы с двойным током.
Рис. 3. Фотоцистоскоп с фотокамерой «Нарцисс» конструкции ВНИИМП.
Рис. 5. Операционный цистоскоп конструкции ВНИИМП.
Рис. 6. Рентгеноурологический стол. Положение больного для цистоскопии.

Современный цистоскоп состоит из двух частей: наружной и внутренней.

Наружная часть, называемая корпусом цистоскопа, представляет собой металлический катетер, в клюв которого ввинчивается электрическая лампочка в металлической оправе (рис. 21), а в наружный конец вставляется автоматический пружинный клапан, препятствующий вытеканию жидкости из него (рис. 22).

В корпусе цистоскопа вдоль его стенки проходит изолированный тонкий провод, соединяющий лампочку с контактом вблизи противоположного конца (павильона) катетера. На этот контакт надевается вилка, соединенная с источником света. Источником света может служить обычный электрический ток осветительной сети, напряжение которого через понижающий трансформатор доводится до 4—5 вольт, или сухая батарея карманного фонаря.

Внутренняя часть — оптическая трубка — представляет собой тонкий металлический полый цилиндр, который свободно вставляется в корпус цистоскопа. В просвете оптической трубки смонтирована оптическая система: отступя на 1 см от пузырного конца ее, вставлена призматическая линза, а центральнее ее — объектив. Над призмой в стенке трубки сделано отверстие, покрытое тонким стеклом. Когда оптическая система вставляется в просвет катетера, это отверстие оказывается на уровне окошка катетера (рис. 23).

Лучи света, падающие на слизистую оболочку мочевого пузыря, отражаются ею и попадают в призму оптической трубки, где преломляются и направляются по длинной оси оптики. Изображение участка слизистой оболочки, камня, опухоли и т. д., на который обращена в данную минуту призма, получается в объективе уменьшенным, зеркальным и обратным. На различном расстоянии друг от друга в просвете трубки помещено несколько линз, последняя из которых представляет собой лупу — окуляр. Система линз превращает изображение, исходящее от объектива, в действительное, прямое и увеличенное до 2—5 раз, в зависимости от степени приближения призмы к рассматриваемому участку. Чем больше расстояние между ними, тем меньше размеры изображения.

На ободке окуляра имеется пуговка, указывающая, куда в данный момент обращена призма.

Таково в основном устройство наименее сложного, так называемого смотрового, цистоскопа, позволяющего осмотреть полость мочевого пузыря.

С помощью катетеризационного цистоскопа можно не только осмотреть мочевой пузырь, но и произвести катетеризацию мочеточников. Вдоль тыльной поверхности цистоскопа проложены один или два тонких канала для проведения мочеточниковых катетеров (односторонний и двусторонний катетеризационные цистоскопы). В окошко около клюва цистоскопа вмонтирована металлическая пластинка — язычок Альбаррана. Эта пластинка соединена с тросом, проходящим в корпусе цистоскопа. Трос приводится в движение винтом кремальеры, расположенным на павильоне цистоскопа. Движением кремальеры язычок Альбаррана может быть отклонен от длинной оси цистоскопа под разными углами вплоть до прямого (рис. 24). Тем самым кончику мочеточникового катетера придается соответствующее направление, что позволяет ввести его в устье мочеточника (см. рис. 36).

Рис. 21. Корпус смотрового ирригационного цистоскопа.
Рис. 22. Автоматический клапан цистоскопа.
Рис. 23. Оптическая трубка цистоскопа.
I, a — призма; б — окуляр; в — пуговка, указывающая направление призмы. II — оптическая трубка, введённая в корпус цистоскопа. Призма оптической трубки обращена к окошку корпуса.
Рис. 24. Катетеризационный цистоскоп.
А — односторонний; Б — двусторонний; а — кремальера цистоскопа; б — язычок Альбаррана опущен; в — язычок Альбаррана поднят, придавая нужное направление мочеточниковому катетеру.

Операционный цистоскоп представляет собой односторонний катетеризационный цистоскоп, оптическая трубка которого тоньше обычной, а катетеризационный канал шире. Через него можно ввести в мочевой пузырь различные инструменты на длинном гибком металлическом рукаве, например щипцы для извлечения инородных тел, двойную острую ложку для биопсии, ножницы. Такого рода эндовезикальные инструменты изображены на рис. 25.

Цистоскоп-литотриптор предназначен для камнедробления под контролем глаза. По своей конструкции он отличается от обычных цистоскопов тем, что оптическая система смонтирована вместе с осветительной системой в одном тубусе. Вместо электрической лампочки на конце катетера располагаются две бранши с зубцами. Поворотами кремальеры раздвигают бранши, захватывают и дробят камни (рис. 26).

Стерилизация цистоскопов кипячением недопустима, так как она нарушает изоляцию проводов и растворяет клей, которым фиксируются линзы. Кипячению подлежат только кружка, в которую наливается промывная жидкость, резиновая трубка, соединяющая ее с краном, и самый кран. Цистоскоп стерилизуют погружением отдельных частей его — металлического корпуса, оптики, клапана — в раствор оксицианистой ртути 1 : 1000 на 15—20 минут. После употребления цистоскоп промывают проточной водой, затем каждую деталь протирают ватным шариком, смоченным спиртом, снова погружают в раствор оксицианистой ртути на 15 минут и осушают эфиром. В разобранном виде цистоскоп лучше всего хранить в шкафу между двумя сухими полотенцами.

Цистоскопия производится в урологическом или гинекологическом кресле. Перед цистоскопией больной выпускает мочу. После обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала в уретру мужчины при помощи шприца с конусообразным резиновым наконечником вводят 10—20 мл 1—3% раствора новокаина, который задерживают в течение 5—10 минут в уретре с помощью специального зажима, накладывающегося на половой член позади головки в поперечном направлении. У женщин цистоскопия производится без анестезии уретры. Техника введения цистоскопа та же, что и металлического катетера. После введения цистоскопа в мочевой пузырь оптическую систему удаляют и вместо нее вводят двухходовой кран, позволяющий быстро и легко наполнять и опорожнять мочевой пузырь (рис. 27). В мочевой пузырь вводится теплая промывная жидкость до появления позыва к мочеиспусканию и выводится обратно в подставленный градуированный стаканчик. Таким образом определяется емкость мочевого пузыря. Мочевой пузырь отмывается и наполняется раствором риванола (1 : 10000) или оксицианистой ртути (1:10000), после чего промывной кран удаляют.

Для проведения цистоскопии необходимо, чтобы наполняющая пузырь промывная жидкость была прозрачна. Иногда при значительной примеси в моче крови или гноя требуется многократное отмывание пузыря для получения хотя бы на 1—2 минуты относительно прозрачной среды. При гематурии, обусловленной кровоточащей опухолью или язвой мочевого пузыря, следует производить отмывание горячей (42°) жидкостью небольшими порциями, не выпуская всей промывной жидкости из пузыря. Горячий раствор способствует остановке кровотечения, неполное удаление жидкости из пузыря при промывании предотвращает значительное сокращение детрузора и создает благоприятные условия для остановки кровотечения. При скоплении в пузыре большого количества кровяных сгустков необходимо удалить их при помощи специального эвакуационного катетера крупного калибра (рис. 28).

После отмывания пузыря вводят промывную жидкость до физиологической емкости его, т. е. 200—250 мл. При пониженной вместимости пузыря жидкость вводят до появления позыва к мочеиспусканию. При емкости ниже 30—40 мл цистоскопия часто невозможна.

Рис. 25. Инструменты для эндовезикальных операций.
а — двойная острая ложечка для биопсии; б — ножницы; в — щипцы; г — электрод.
Рис. 26. Цистоскоп-литотриптор (А), бранши (Б), оптическая и осветительная система (В), мандрен (Г).
Рис. 27. Двухходовой кран для цистоскопа.
Рис. 28. Эвакуационный катетер.
а — катетер; б — мандрен к катетеру.

Удалив кран, в цистоскоп вводят оптическую трубку, подключают контакт и приступают к осмотру слизистой оболочки пузыря.

Вначале осматривают переднюю стенку, затем, медленно поворачивая цистоскоп вокруг его оси по часовой стрелке и передвигая его от шейки к верхушке пузыря и обратно, осматривают боковые стенки, дно пузыря, устья мочеточников и переходную складку.

Нормальная слизистая оболочка мочевого пузыря имеет светло-розовый цвет, она гладкая и слегка блестит. На фоне ее видна сеть мелких сосудов (рис. 29).

При осмотре передней стенки виден пузырек или группа пузырьков воздуха (рис. 30), проникающих из просвета цистоскопа при промывании пузыря. При положении пуговки на 5 часах условного циферблата можно увидеть устье левого мочеточника, а на 7 часах — правого. Устья мочеточников расположены в углах основания пузырного треугольника на концах мышечных валиков, косо конвергирующих вниз к средней линии, к внутреннему отверстию уретры (рис. 31).

В области пузырного треугольника слизистая оболочка окрашена более интенсивно в красный цвет, так как сосудистая сеть здесь более густа, чем на других участках (рис. 32).

Устья мочеточников имеют щелевидную форму. В цистоскоп можно видеть их периодические расширения, сопровождающиеся выбрасыванием струйки мочи, бесцветной в норме, окрашенной в красный цвет при почечных кровотечениях (рис. 33), в синий — при индигокарминовой пробе (рис. 34).

Препятствия к оттоку мочи, например сужение уретры, гипертрофия простаты, нарушение иннервации пузыря, вызывают гипертрофию его мышечных волокон в виде перекладин, приподнимающих над собой слизистую оболочку пузыря,— трабекулярный или бревенчатый пузырь (рис. 35, рис. 29—32 см. на вклейках между стр. 64—65; рис. 33—35 см. на вклейке между стр. 80—81).

Описание цистоскопических картин цистита, туберкулеза, опухолей, дивертикулов, атонии пузыря и других его заболеваний приведены в соответствующих разделах. Противопоказаниями к цистоскопии являются острые инфекционные заболевания, острое воспаление мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых желез — простаты, яичек и их придатков, травматические повреждения уретры и мочевого пузыря.


Рис. 29. Нормальная слизистая мочевого пузыря.

Рис. 30. Пузырек воздуха у верхушки пузыря.

Рис. 31. Пузырный треугольник и устья мочеточников (полусхематически).

Рис. 32. Густая сосудистая сеть в области левой половины пузырного треугольника. У верхушки треугольника видно устье левого мочеточника.

Рис. 33. Выделение кровянистой мочи из устья правого мочеточника.

Рис. 34. Выделение струи мочи, окрашенной индигокармином, из устья левого мочеточника.

Рис. 35. Трабекулярная (бревенчатая) стенка мочевого пузыря.