Электродиагностика

Электродиагностика — это метод исследования функционального состояния нервов и мышц при помощи раздражения их электрическим током. В оценке состояния нервно-мышечного аппарата основную роль играет характер мышечного сокращения. При раздражении здоровой мышцы отмечаются живые, быстрые сокращения, а дегенерирующая мышца отвечает замедленным, вялым сокращением. Для определения количественных изменений сопоставляют пороги электровозбудимости на здоровой и пораженной сторонах. Для этого используют как переменный, так и постоянный ток; электроды накладывают на двигательную точку — место вхождения нерва в мышцу.

Электроодонтодиагностика — метод исследования функционального состояния чувствительных нервов зуба при помощи раздражения электрическим током — используется в стоматологии для определения степени патологических изменений пульпы или периодонта.

Исследование электровозбудимости позволяет не только ставить диагноз, но и следить за динамикой патологического процесса, контролировать эффективность применяемой терапии, определять прогноз.

Электродиагностика — это метод исследования реакции нервов и мышц на раздражение электрическим током. При патологии возбудимость ткани может изменяться в широких пределах: от повышения до полного отсутствия. Исследование возбудимости позволяет определить состояние ткани и тем самым уточнить диагноз. Именно это и обусловливает широкое применение электродиагностики в клинике.



О степени возбудимости судят по минимальной (пороговой) силе раздражителя, способной вызвать возбуждение. Минимальная интенсивность раздражения, за пределами которой беспредельное увеличение продолжительности его действия оказывается неэффективным, называется реобазой. Минимальное время, при котором интенсивность, равная реобазе, вызывает возбуждение, называется полезным временем.

Рис. 1. Графическое изображение тока, получаемого от индукционной катушки.

Для исследования возбудимости нервов и мышц используется несколько форм тока. Классическая электродиагностика, т. е. метод, который был разработан его основоположниками, сводилась к исследованию возбудимости при помощи так называемого фарадического и постоянного тока. Для получения фарадического тока применяли индукционные катушки, при помощи которых в исследуемый нервно-мышечный аппарат посылались 20—30 импульсов в 1 сек. (графическое изображение этого тока представлено на рис. 1). Раздражения следовали одно за другим с такой частотой, что мышца приходила в состояние тетануса. При поражениях периферического двигательного неврона реакция на раздражение током этой формы может не наступить: получаемые при этом импульсы могут оказаться недостаточными для возбуждения патологически измененной ткани. Отсутствие реакции на этот ток не означает полного отсутствия возбудимости, оно может свидетельствовать только о ее понижении. В последнее время вместо фарадического тока пользуются так называемым тетанизирующим током, мало отличающимся по форме и физиологическому действию от фарадического. Более полную картину состояния нервно-мышечного аппарата можно получить на основании исследования возбудимости постоянным током, при помощи которого можно обнаружить не только количественные, но и качественные изменения электровозбудимости. О последних судят по полярной формуле и характеру сокращения мышцы. Многочисленными исследованиями было установлено, что сила тока, необходимая для возникновения возбуждения нерва или мышцы, возрастает следующим образом: КЗС>АЗС>АРС>КРС (катодозамыкательное сокращение наступает при меньшем токе, чем анодозамыкательное; анодозамыкательное — раньше анодоразмыкательного; анодоразмыкательное — при меньшем токе, чем катодоразмыкательное). При поражениях нервно-мышечного аппарата может наступить извращение полярной формулы (АЗС>КЗС) и др., причины которого полностью не изучены. Несомненно лишь одно: в основе его наряду с серьезными изменениями в нервно-мышечном аппарате лежат нередко и чисто физические факторы — электропроводность тканей, непосредственно прилегающих к исследуемому участку нерва или мышцы, в результате чего анод вызывает возбуждение при меньшем токе, нежели катод (Л. Р. Рубин). Вот почему диагностическое значение извращения полярной формулы невелико. Исключительно большую роль в оценке состояния нервно-мышечного аппарата играет характер мышечного сокращения. В норме на раздражение мышца отвечает живым, молниеносным сокращением; при поражении двигательного нерва в соответствующих мышцах возникают дегенеративные процессы, проявляющиеся вялыми, червеобразными сокращениями.



Исследование электровозбудимости при классическом методе электродиагностики начинают с применения тетанизирующего тока. Определяя порог возбудимости сначала на здоровой, а потом на пораженной стороне, устанавливают наличие или отсутствие количественных изменений. После этого переходят к воздействию постоянным током, что позволяет определить и количественные, и качественные изменения электровозбудимости.

Для частичной реакции перерождения характерна следующая картина изменений электровозбудимости:

Ток Тетанизирующий Постоянный
Нерв Понижение возбудимости Понижение возбудимости
Мышца Понижение возбудимости Вялые сокращения, извращение полярной формулы (не всегда)

При полной реакции перерождения характерны следующие данные:

Ток Тетанизирующий Постоянный
Нерв Реакция отсутствует Реакция отсутствует
Мышца Реакция отсутствует Вялые, червеобразные сокращения, извращение полярной формулы (не всегда).

Отсутствие реакции мышцы на очень сильные, с трудом переносимые токи свидетельствует о гибели нерва и мышцы.

Изменения электровозбудимости не идут параллельно другим клиническим проявлениям поражения периферического двигательного неврона. В первые дни иногда наблюдается даже повышение возбудимости. Через 4—6 дней начинается постепенное понижение электровозбудимости нерва (иногда и мышцы), определяемое как тетанизирующим, так и постоянным током. Через 15—20 дней реакция нерва на оба вида тока исчезает, мышцы же реагируют только на раздражение постоянным током, причем порог их может быть даже понижен, хотя сокращения носят уже вялый характер. К этому же времени может наблюдаться извращение полярной формулы и смещение двигательной точки мышцы в направлении к ее дистальному концу. Такое состояние длится довольно долго (7—8 месяцев и больше). Исходом его может быть в случае регенерации нерва восстановление возбудимости (причем восстановление функции опережает появление реакции на раздражение током) или ее полное угасание (гибель мышцы).

Не при всех состояниях нервно-мышечного аппарата классическая электродиагностика позволяет точно исследовать возбудимость. При далеко зашедших поражениях периферического двигательного неврона (полная реакция перерождения) фарадический ток (частота импульсов — 20—30 в 1 сек.) не вызывает тетануса. Однако и в этих случаях можно вызвать тетаническое сокращение мышцы: надо только найти соответствующую частоту импульсов. Отклонение в ту или иную сторону от найденного оптимума частоты раздражений приводит (даже при значительном увеличении силы тока) к ослаблению тетануса. Чем лучше состояние нервно-мышечного аппарата, тем больше оптимальная частота. Таким образом, по частоте импульсов, способной вызвать тетанус, можно судить о состоянии мышцы, а тем самым и о динамике патологического процесса.

Исследование возбудимости при помощи постоянного тока сводится к посылке одиночных импульсов прямоугольной формы, для которых характерно очень крутое нарастание раздражения, что позволяет пороговую силу тока довести до минимума. Однако при тяжелых поражениях периферического двигательного неврона использование таких импульсов нецелесообразно, так как пороговая сила тока в этих случаях достигается раньше при более пологом, постепенном нарастании импульса. В ряде наблюдений установлено, что для денервированных мышц импульсы с постепенным нарастанием силы тока «физиологичнее» импульсов с быстрым увеличением силы тока. Поэтому для исследования таких мышц целесообразно пользоваться экспоненциально возрастающими импульсами тока. Таким образом, исследование импульсами экспоненциальной формы и определение оптимальной частоты, способной вызвать тетанус, служат существенным дополнением к классической электродиагностики.

активный электрод
Рис. 2. Активный электрод с прерывателем.

двигательные точки нервов и мышц головы и шеи
Рис. 3. Двигательные точки нервов и мышц головы и шеи: 1 — m. corrugator supercillii; 2 — m. orbicularis oculi; 3 — m. nasalis (pars transversa); 4 — m. orbicularis oris; 5 — m. depressor labii inf.; 6 — m. mentalis; 7 — точка Эрба (plexus brachialis); 8 — mm. scaleni; 9 — platysma; 10 — m. sternocleidoma stоideus; 11 — n. facialis (ramus inferior); 12 — n. facialis (ствол); 13 — m. nasalis (pars alaris); 14 — n. facialis (ramus medius); 15 — n. facialis (ramus superior); 16 — m. temporalis; 17 — m. frontalis.

Методика исследования электровозбудимости двигательных нервов и мышц сводится к следующему. Свинцовую пластинку толщиной 0,4 — 0,6 мм и площадью 300— 400 см2 (пассивный электрод) соединяют шнуром с одним из полюсов источника тока. Под пластинку помещают смоченную теплой водой гидрофильную прокладку из 8—10 слоев белой фланели или байки (по размерам несколько больше пластинки во избежание ожогов при соприкосновении металла с кожей). Пассивный электрод с прокладкой укрепляют бинтом на область грудины или поясницы. Другой электрод (активный) представляет собой медную круглую пластинку диаметром 1 —1,5 см, припаянную к металлическому стержню, укрепленному в изолирующей ручке с прерывателем (рис. 2), что позволяет замыкать и размыкать цепь больного. Активный электрод соединяют с другим полюсом источника тока и помещают над двигательной точкой исследуемого нерва (мышцы). Существующие схемы двигательных точек всех доступных исследованию нервов и мышц (рис. 3—6) дают лишь общее представление об их топографии; только опыт позволяет быстро определить искомую двигательную точку. Отыскав ее, определяют их порог, начиная с очень слабых раздражений и постепенно усиливая. Всякое раздражение влияет на функциональное состояние ткани. При этом, чем интенсивность раздражения больше, тем резче сказывается его действие. Во избежание ошибки, обусловленной действием предшествующего раздражения, последующее раздражение следует нанести через 1—2 сек., а при заведомо патологических состояниях — через 5—10 сек. Нужно учесть, что исследованию возбудимости может мешать чрезмерное нагревание или охлаждение соответствующих участков тела, а также переутомление мышц. Больному следует придать положение, при котором исследуемые мышцы и их антагонисты находятся в максимально расслабленном состоянии. Исследование производят при хорошем освещении, чтобы уловить минимальные сокращения мышц. Если не удается вызвать реакцию с двигательной точки, активный электрод постепенно перемещают к концу мышцы, чтобы выяснить, не сместилась ли двигательная точка. Если и при этом не удается вызвать сокращение, переходят к исследованию «биактивным» методом, при котором на концы мышцы накладывают два маленьких электрода — так называемый биактивный электрод (рис. 7).

двигательные точки нервов и мышц руки
Рис. 4. Двигательные точки нервов и мышц руки:
а — передняя поверхность: 1 — m. coracobrachialis; 2 — n. medianus; 3 — m. biceps brachii; 4 — n. medianus; 5 — m. pronator teres; 6 — m. flexor carpi ulnaris; 7 — m. palmaris longus; 8 — m. flexor digitorum superficialis; 9 — n. ulnaris; 10 — n. medianus; 11 — m. abductor digiti minimi; 12 — m. flexor digiti minimi brevis; 13 — mm. lumbricales; 14 — m. adductor pollicis; 15 — m. flexor pollicis brevis; 16 — m. abductor pollicis brevis; 17 — m. flexor pollicis longus; 18 — m. flexor digitorum profundus; 19 — m. palmaris longus; 20 — m. flexor carpi radialis; 21 — m. brachialis; 22 — m. triceps brachii; 23 — m. deltoideus.
б — задняя поверхность: 1 — m. deltoideus; 2 — m. triceps (caput lat.); 3 — n. radialis; 4 — m. supinator; 5 — m. extensor carpi radialis longus; в — m. extensor carpi radialis brevis; 7 — m. extensor digitorum; 8 — m. extensor digiti minimi; 9 — m. extensor pollicis brevis; 10 — m. extensor pollicis longus; 11 — mm. interossei dorsales; 12 — m. extensor indicis; 13 — m. flexor carpi ulnaris; 14 — m. extensor carpi ulnaris; 15 — n. ulnaris; 16 — m. triceps (caput mediale); 17 — m. triceps (caput longum).

двигательные точки мышц туловища и нервов ноги
Рис. 5. Двигательные точки мышц туловища и нервов ноги:
а — передняя поверхность: 1 — m. sternocleidomastoideus; 2 — m. omohyoideus; 3 — m. deltoideus; 4 — m. pectoralis major (pars sternocostalis); 5 — m. obliquus abdominis ext.; 6 — n. femoralis; 7 — m. rectus abdominis; 8 — m. pectoralis major (pars clavicularis); 9 — m. trapezius; 10 — точка Эрба (plexus brachialis); 11 — platysma.
б — задняя поверхность: 1 — m. supraspinatus; 2 — m. deltoideus; 3 — m. infraspinatus; 4 — m. rhomboideus major; 5 — m. latissimus dorsi; 6 — m. obliquus abdominis ext.; 7 — m. gluteus minimus; 8 — m. gluteus maximus; 9 — n. ischiadicus; 10 — m. latissimus dorsi; 11 — m. trapezius; 12 — m. rhomboideus minor; 13 — m. trapezius.

двигательные точки нервов и мышц ноги
Рис. 6. Двигательные точки нервов и мышц ноги:
а — передняя поверхность: 1 — n. femoralis; 2 — m. sartorius; 3 — m. pectineus; 4 — m. adductor longus; 5 — m. adductor magnus; e — m. quadriceps femoris; 7 — m. vastus med.; 8 — m. tibialis ant.: 9 — m. extensor hallucis longus; 10 — mm. interossei dorsales; 11 — m. extensor digitorum brevis; 12 — m. peroneus brevis; 13 — m. extensor digitorum longus; 14 — m. peroneus longus; 15 — m. soleus; 16 — n. peroneus communis; 17 — m. vastus lat.; 18 — m. tensor fasciae latae.
б — задняя поверхность: 1 — m. gluteus min; 2 — m. tensor fasciae latae; 3 — m. biceps femoris (caput longum); 4 — m. biceps femoris (caput breve); 5 — n. tibialis; s — m. gastrocnemius (caput lat.); 7 — m. soleus; 8 — m. peroneus longus; 9 — m. peroneus brevis; 10 — m. flexor hallucis longus; 11 — m. extensor digitorum brevis; 12 — m. abductor digiti minimi; 13 — m. tibialis; 14 — m. flexor digitorum longus; 15 — m. gastrocnemius (caput mediale); 16 — m. semitendinosus; 17 — m. semimembranosus; 18 — n. ischiadicus; 19— m. gluteus maximus.

биактивный электрод
Рис. 7. «Биактивный» электрод.

Исследовать мимические и жевательные мышцы удобнее в сидячем положении больного. Жевательную и височную мышцы исследуют при слегка приоткрытом рте. Для исследования мышц плечевого пояса больного усаживают с опущенными руками. Для исследования мышц плеча полусогнутую в локтевом суставе руку несколько отводят от туловища (рис. 8). При исследовании мышц верхней половины туловища больной может сидеть или лежать; мышцы же нижней половины туловища, а также нервы и мышцы нижней конечности удобнее исследовать в лежачем положении больного (рис. 9). Для исследования малоберцового нерва больного укладывают на спину, а для исследования большеберцового нерва — на живот.

При односторонних поражениях нервно-мышечного аппарата определяют сначала пороговую величину тока, необходимую для возбуждения соответствующего нерва или мышцы на здоровой стороне, и сопоставляют с пороговой силой на больной стороне. Судить о наличии количественных изменений возбудимости можно лишь в случае выраженной разницы в пороговых значениях на больной и здоровой стороне. При двусторонних поражениях о количественных изменениях можно говорить лишь в случаях, когда либо очень слабые токи вызывают сильные сокращения, либо, наоборот, сильные токи вызывают слабые сокращения.


Рис, 8. Наиболее удобные положения руки (1—2) для исследования электровозбудимости.


Рис. 9. Наиболее удобные положения ноги (1—3) для исследования электровозбудимости.

Количественные изменения возбудимости в виде повышения могут происходить в начальном периоде заболевания периферического двигательного неврона. Обычно же повышение возбудимости наблюдается при тетании. Понижение возбудимости иногда обнаруживается и при отсутствии поражения периферического двигательного неврона, а именно при резко выраженных вторичных мышечных атрофиях. Характерным для поражения центрального двигательного неврона является отсутствие каких-либо качественных изменений возбудимости. Количественные изменения считаются неспецифичными. В ранних стадиях заболевания иногда может обнаруживаться повышение, а в поздних — некоторое понижение возбудимости.

Особого внимания заслуживают изменения возбудимости при миастении и миотонии. При миастении первые импульсы тока вначале вызывают нормальную реакцию, последующие сокращения становятся более слабыми и, наконец, совсем исчезают (миастеническая реакция). После отдыха возбудимость мышц восстанавливается.

Миотоническая реакция заключается в том, что сокращение мышцы, вызванное электрическим раздражением (в особенности тетанизирующим током), держится еще некоторое время после выключения тока (5—20 сек.). Электровозбудимость нервов нормальна. Эта своеобразная реакция наблюдается при болезни.