Облитерирующим эндартериитом болеют преимущественно мужчины в возрасте 20—50 лет. У женщин облитерирующий эндартериит протекает чаще по типу болезни Рейно (см. Рейно болезнь). Заболевание обычно возникает вначале на одной ноге и может остаться односторонним или же впоследствии поражает другую ногу. Облитерирующий эндартериит — это заболевание хроническое, чаще оно развивается медленно, протекает с ремиссиями, реже встречаются быстро текущие формы. Клиническое течение заболевания наиболее удобно делить на три стадии: I — перемежающегося спазма сосудов, II — прогрессирующих трофических расстройств, III — гангрены конечностей.
Стадия перемежающегося спазма сосудов. Первым клиническим признаком болезни являются боли в конечностях. Вначале боли возникают только во время ходьбы, заставляя больных часто останавливаться (перемежающаяся хромота). Затем появляются чувство онемения пальцев, парестезии, судорожные подергивания мышц голени и стопы. Важным ранним симптомом является повышенная чувствительность ног к холоду. В дальнейшем, во II и III стадиях, появляются и постоянные боли. Сильные ночные боли заставляют больных спать только с опущенной ногой, что несколько; облегчает боли, а затем вообще лишают больных сна. При осмотре пораженной конечности можно отметить изменения цвета кожных покровов, их бледность или цианоз, появляются багровые пятна, кожа стоп и голеней становится сухой и блестящей, волосы на ней исчезают. Нередко отмечается симптом Оппеля: при поднятии конечности появляется резкая бледность пальцев, а при опускании она сменяется медленно наступающей, неравномерной пятнистостью — «мраморностью», гиперемией. У ряда больных облитерирующий эндартериит начинается явлениями мигрирующего тромбофлебита с образованием тромбов в подкожных венах стопы и голени. Вазомоторные расстройства, кроме изменений окраски, могут выражаться также отечностью кожи (рис. 3), диффузным похуданием мышц стопы и голени. При эндартериите выявляется исчезновение артериального пульса на различных участках конечностей, обычно раньше всего на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Ощупывание пульса лучше начинать с артерий стоп и далее исследовать до бедренной артерии. Такая последовательность позволяет лучше ориентироваться в состоянии магистрального кровообращения конечностей.
Эндартериит. Рис. 3. Цианоз и отек стопы. Рис. 4. Очаговые некрозы пальцев.
Под влиянием спазма периферических артерий уже в начальных стадиях заболевания наступает заметное понижение температуры на стопе больной конечности по сравнению со здоровой, что легко определяется на ощупь, а более точно кожным термометром.
Стадия прогрессирующих трофических расстройств. Трофические изменения, характерные для второй стадии заболевания, иногда могут наступать очень рано. На больной стопе кожа становится тонкой, блестящей, сухой, шелушится, ногти теряют естественный блеск, утолщаются, принимают уродливый вид, легко крошатся. Кожа становится легко ранимой, на ней под влиянием самых ничтожных воздействий появляются трещины, ссадины, которые с трудом заживают. Без видимых причин или под влиянием мелких травм образуются небольшие язвочки. Временами эти язвочки очищаются, подживают, но затем на этом же месте или по соседству возникают вновь (рис. 4).
Стадия некроза и гангрены. Гангрена пальцев или стопы развивается в третьей, последней, стадии заболевания. Иногда некроз наступает спонтанно, но в половине случаев начало гангрены связано с действием внешних механических, термических и других факторов. Нередко исходным пунктом гангрены служит имеющаяся язва, в ряде случаев гангрена возникает вокруг ногтевого ложа. Омертвению подвергаются пальцы и стопа, реже оно распространяется на голень. В результате присоединившейся инфекции нередко развивается влажная гангрена со значительным отеком стопы (рис. 5).
Клиническое течение и симптомы. Облитерирующим эндартериитом болеют преимущественно мужчины в возрасте от 20 до 50 лет. У женщин облитерирующий эндартериит протекает чаще по типу болезни Рейно (см. Рейно болезнь). Заболевание обычно возникает на одной ноге и может остаться односторонним или же впоследствии поражает и другую ногу. Поражение обеих ног одновременно встречается относительно редко. Облитерирующий эндартериит — это заболевание хроническое, развивается медленно, протекает с ремиссиями. Клиническое течение заболевания наиболее удобно делить на три стадии: перемежающегося спазма сосудов, прогрессирующих трофических расстройств (трещины, язвы, сухость ногтей и кожи); некроза и гангрены конечности (цветн. таблица).
Рис. 1. Спастическая форма облитерирующего эндартериита; стадия ишемии. Рис. 2. Стадия трофических расстройств. Рис. 3. Некротическая стадия. Рис. 4. Влажная гангрена стопы.
Многочисленные сложные классификации не отражают всех форм и фаз облитерирующего эндартериита, поскольку он отличается многообразием симптомов и большой изменчивостью в течении болезни.
Стадия перемежающегося спазма сосудов. Первыми клиническими признаками болезни являются боли в конечностях. Боли усиливаются при движении, вызывая перемежающуюся хромоту, заставляя больных во время ходьбы часто останавливаться. Появляются чувство онемения, парестезии, судорожные подергивания мышц. В дальнейшем боли по ночам позволяют спать только с опущенной ногой, а затем вообще лишают больных сна.
Важным ранним симптомом является повышенная чувствительность к холоду. Ноги начинают «зябнуть», их приходится укутывать иногда даже в теплое время года.
При осмотре пораженной конечности можно отметить изменение цвета кожных покровов, их бледность или цианоз, появление багровых пятен; кожа становится сухой и блестящей, волосы исчезают; в случаях двустороннего поражения изменения на одной из конечностей обычно более выражены. Нередко отмечается симптом Оппеля: при поднятии конечности появляется резкая бледность пальцев, а при опускании ноги она сменяется медленно наступающей неравномерной пятнистостью, «мраморной» гиперемией. Аналогичных проб по проверке функционального состояния сосудов предложено много. Разнообразные признаки у отдельных больных проявляются не одинаково интенсивно.
У ряда больных развитие облитерирующего эндартериита начинается явлениями мигрирующего тромбофлебита. На периферии конечности, на стопе и голени, в подкожных венах образуются более или менее заметные тромбы. Расстройства вазомоторного характера, кроме изменений окраски, могут выражаться также отечностью кожи, диффузным похуданием мышц.
К числу основных симптомов относится исчезновение артериального пульса в различных участках конечностей, обычно раньше всего на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии. Ощупывание пульса лучше начинать сверху с бедренной артерии и далее последовательно исследовать пульс в подколенной ямке, на голени и стопе. Такая последовательность позволяет врачу лучше ориентироваться в состоянии магистрального кровообращения на периферии конечности.
Под влиянием спазма периферических артерий уже в начальных стадиях заболевания наступает заметное понижение температуры на стопе больной конечности по сравнению со здоровой, определяемое на ощупь, а более точно кожным термометром (термопарой).
Стадия прогрессирующих трофических расстройств. Трофические изменения, характерные для второй стадии заболевания, иногда могут наступать очень рано. На больной стопе кожа становится тонкой, блестящей или сухой, грубеет, шелушится; ногти теряют естественный вид, утолщаются, принимают уродливую форму, легко крошатся, делаются матовыми. Затем кожа становится легко ранимой, на ней под влиянием самых ничтожных воздействий появляются трещины, ссадины, которые с трудом заживают. Без видимых причин или под влиянием ничтожной травмы образуются небольшие язвочки. Временами эти язвочки очищаются, даже подживают, но затем на том же месте или по соседству возникают вновь.
Стадия некроза и гангрены. Гангрена пальца и стопы развивается в самой последней стадии заболевания. Иногда некроз наступает «спонтанно», но в половине случаев начало гангрены связано с действием внешних механических, термических и других факторов. Исходным пунктом гангрены служит имеющаяся язва. Вокруг язвы появляется отек, кожа становится синюшной и омертвевает, в ряде случаев гангрена возникает вокруг ногтевого ложа. Омертвению подвергаются пальцы и стопа, реже оно распространяется на голень. В результате присоединившейся инфекции нередко развивается влажная гангрена со значительным отеком стопы.
В других случаях некротические ткани мумифицируются.