Лечение облитерирующего эндартериита преследует три основные задачи: 1) устранение предрасполагающих факторов — упорядочение труда и быта, регулярное питание; 2) исключение воздействий, способствующих возникновению артериального спазма,— охлаждений, местных очагов хронической инфекции (эпидермофития стоп), интоксикаций, обязательное прекращение курения; 3) усиление артериального кровообращения за счет снятия спазма сосудов и улучшения функции коллатералей. Для этого предложено множество средств и способов, однако нельзя лечить облитерирующий эндартериит по шаблону каким-либо одним способом, лечение должно быть индивидуальным и комплексным — сочетать методы консервативные и оперативные. Они требуют от медперсонала настойчивости и упорства.
Консервативное лечение эндартериита осуществляется путем применения медикаментозных средств и физиотерапевтических факторов. Обязательным условием консервативного лечения является категорическое запрещение курения, в противном случае любые методы лечения малоэффективны. В период обострения заболевания лечение должно проводиться в условиях стационара при соблюдении больным постельного режима. Основные принципы консервативного лечения эндартериита заключаются в следующем:
1) предотвращение облитерации новых участков артерий;
2) применение сосудорасширяющих средств;
3) применение препаратов, уменьшающих свертываемость и вязкость крови;
4) мероприятия, направленные на улучшение трофики тканей, страдающих от ишемии;
5) применение анальгетиков для снятия болевого синдрома;
6) местное лечение язв и гангренозных участков;
7) применение антибиотиков и сульфаниламидов для борьбы со вторичной инфекцией.
Из медикаментозных средств при лечении эндартериита широко применяются витамины (B1, В2, В6, С, Е, поливитамины); гормональные препараты (диэтилстильбэстрол, тестостерона пропионат, метилтестостерон, гидрокортизон, преднизолон); сосудорасширяющие препараты (ангиотрофин, депо-падутин, тетамон, тифен, редергам, пахикарпин, никотиновая кислота, но-шпа и др.); антикоагулянты (гепарин, дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенилин и др.).
При лечении эндартериита нашло широкое применение внутриартериальное введение новокаина с морфием, кофеином и глюкозой. Применяются 0,5—1—2% растворы новокаина в количестве 10—20 мл в одном шприце с 1 мл 1 % раствора морфина или 1—2 мл 10% раствора кофеина.
В ранних стадиях показано применение УВЧ на поясничную область, токов Бернара, диатермии. Учитывая наличие ишемии тканей нижних конечностей, предлагалось введение кислорода под кожу голени. Этот метод дает незначительный эффект и, кроме того, небезопасен, особенно в период обострения заболевания. Одно время широкое распространение получило лечение по методу А. В. Вишневского, сочетавшего паранефральную новокаиновую блокаду с местным применением мази Вишневского в виде длительных согревающих компрессов на всю конечность, однако, как показал большой практический опыт, эта терапия может применяться только в сочетании с другими лечебными мероприятиями. В ряде случаев дает хороший эффект, особенно у больных молодого возраста, применение стероидных гормонов гидрокортизона и преднизолона.
Если консервативными мероприятиями не удается быстро достигнуть заметной ремиссии, следует рекомендовать больному хирургическое лечение. То же относится и к больным с III стадией заболевания.
Хирургическое лечение. Ни один из хирургических методов лечения облитерирующего эндартериита не является идеальным, но они позволяют в различной степени уменьшить ишемию тканей в случаях, не поддающихся консервативному лечению. Оперативные методы можно разделить на две группы: операции, направленные на улучшение функции коллатералей, и операции, восстанавливающие магистральное кровообращение.
Первую группу операций составляют различные виды симпатэктомий (см.). Наиболее эффективна поясничная симпатэктомия, которая надежно прерывает рефлекторную дугу патологических импульсов и снимает спазм периферических сосудов. Эта операция наиболее эффективна в ранних стадиях заболевания. Одним из важнейших результатов этой операции является исчезновение болей или резкое их ослабление. Отек конечности быстро исчезает, кожа принимает нормальную окраску. Язвы быстро заживают, омертвевшие участки постепенно отторгаются. Температура кожи повышается в среднем на 4 — 6° и держится на этих цифрах годами.
Операции второй группы (восстанавливающие проходимость крупных артерий) — тромбэндартериэктомия, аутопластические замещения артерии, ее протезирование — рациональны только у больных с обтурацией небольшого участка крупного сосуда, когда его периферические отделы и ветви проходимы, т. е. они показаны главным образом при облитерирующем атеросклерозе.
При наличии ограниченного некроза пальцев проводят интенсивное консервативное лечение с целью вызвать ограничение некроза, по появлении демаркации некротических участков производят их удаление (некрэктомию). При влажной гангрене стопы или голени производят ампутацию конечности.
Лечение облитерирующего эндартериита преследует три основные задачи: 1) устранение предрасполагающих факторов — упорядочение труда и быта, полноценное регулярное питание, витаминизация; 2) исключение воздействий, способствующих возникновению артериального спазма,— охлаждений, местных очагов хронической инфекции (например, грибковой), интоксикаций, особенно курения; 3) усиление артериального кровоснабжения за счет снятия спазма сосудов и улучшения функции коллатералей. Для решения этой последней задачи предложено множество средств и способов. Однако нельзя лечить облитерирующий эндартериит по шаблону каким-либо одним способом; лечение должно быть индивидуальным и комплексным — сочетать методы консервативные и оперативные. Оно требует от врача и от больного настойчивости и упорства.
Консервативное лечение. К консервативным методам относятся медикаментозные и физиотерапевтические. Значительное распространение получили внутривенные вливания 50—300 мл 3,5 — 5% раствора хлорида натрия. Вливания таких гипертонических растворов хлорида натрия или сернокислой магнезии увеличивают объем циркулирующей крови, уменьшают ее вязкость и оказывают расширяющее действие на сосуды; правда, эффект этого лечения непродолжителен.
Наряду с применением препаратов брома, йода приобрело известную популярность лечение витаминами комплекса В (В1, В12, В6), поливитаминами. Применяют также гормональную терапию (диэтилстильбэстрол, тестостеронпропионат или метилтестостерон), к механизму действия которой близки средства, рассчитанные на снятие спазма и расширение сосудов. Сюда относятся такие препараты, как депо-падутин, ангиотрофин, тетамон, тифен, редергам, никотиновая кислота. В основе действия этих препаратов лежит их способность уменьшать возбудимость вегетативных ганглиев, что вызывает расширение периферических сосудов и этим уменьшает боли. Рекомендуют применение антикоагулирующих средств — пелентана, гирудина, дикумарина, фибринолизина.
Предложено внутриартериальное введение новокаина с морфином, кофеином и глюкозой (Н. Н. Еланский, А. А. Бегельман). Рекомендуются разные концентрации новокаина — 0,5 до 2 и даже 10% . Для улучшения общего обмена и усиления кровообращения в ранних стадиях полезны тепловые процедуры, ванны (хвойные, радоновые, серные).
В ранних стадиях полезно применение на поясничную область УВЧ, токов Бернара, диатермии, озокеритовых аппликаций и др. Учитывая наличие ишемии тканей нижних конечностей, предлагалось введение кислорода под кожу голеней. Этот метод дает незначительный эффект и, кроме того, не безопасен, особенно в период обострения заболевания.
Широкое распространение получило лечение по методу А. В. Вишневского, сочетавшего новокаиновую блокаду с местным применением мази Вишневского в виде долгосрочных согревающих компрессов на всю конечность. Однако, как показал большой практический опыт, эта терапия может применяться только наряду с другими лечебными мероприятиями.
А. Н. Шабанов, Ц. Я. Гудынская в ряде случаев успешно лечили больных с тромбангитической формой облитерирующего эндартериита препаратами стероидных гормонов — кортизоном, преднизолоном, преднизоном и др. Указанные методы лечения нельзя признать специфическими при эндартериите, это подтверждается разноречивостью характеристик каждого из предложенных препаратов и методов. Если консервативными мероприятиями не удается быстро достигнуть заметной ремиссии, следует, не теряя времени, прибегать к хирургическому лечению. То же относится и к больным с явно запущенными заболеваниями. Однако и в тех и других случаях необходимо полностью использовать средства консервативного лечения как дополнение к оперативному.
Хирургическое лечение. Ни один из хирургических методов лечения облитерирующего эндартериита не является идеальным, но они позволяют в различной степени устранить ишемию тканей, не поддающуюся консервативному лечению. Многочисленные оперативные методы можно разделить на две группы: операции, направленные на улучшение функции коллатералей, и операции, восстанавливающие магистральное кровообращение.
Первую группу составляют различные виды симпатэктомий (см.). Наиболее эффективны и безопасны операции на пограничном стволе и симпатических ганглиях. Поясничная ганглиоэктомия надежно прерывает рефлекторную дугу патологических импульсов и снимает спазм периферических сосудов. Эта операция показана в ранних стадиях заболевания при выраженных спастических явлениях. В предоперационном периоде для определения спазма сосудов рекомендуется проведение функциональных проб в виде паранефральных и особенно паравертебральных блокад. Исчезновение болей и улучшение капиллярного кровообращения после блокады позволяют рассчитывать на положительный результат операции. Наименее эффективна периартериальная симпатэктомия по Леришу. Эта операция, прежде весьма популярная, дает лишь кратковременный эффект, что объясняется ее анатомической необоснованностью; кроме того, описано немало осложнений при этой операции. Аналогичная по принципу резекция сосудистой магистрали, предложенная Д. Н. Думбадзе, даже при полной облитерации резецированного участка артерии не раз вызывала прогрессирующую гангрену конечности.
Оперативная техника вмешательств на пограничном стволе хорошо разработана. Внебрюшинный доступ к пограничным ганглиям сопровождается минимальной травмой. После операции происходит раскрытие коллатералей — тех сосудов, которые Лериш (R. Leriche) назвал сосудами второго и третьего плана кровообращения (см. Перевязка кровеносных сосудов). Большие изменения происходят в капиллярах. При капилляроскопии обнаруживают увеличение притока крови к капиллярной сети, окраска капилляров становится более яркой, а капиллярная сеть более густой, появляются новые капилляры. Мелкие артериальные ветви приходят в норму, их кровенаполнение улучшается, ток крови становится гомогенным. В ряде случаев повышается амплитуда осцилляции.
Одним из важнейших результатов этих операций является исчезновение болей или резкое их ослабление. Отек конечности быстро исчезает, кожа принимает нормальную окраску. Язвочки заживают, омертвевшие участки постепенно отторгаются. Температура кожи повышается в среднем на 4—6° и держится на высоких цифрах годами. Противопоказанием к поясничной ганглиоэктомии служат изменения сосудов мозга, сердца, тяжелые заболевания легких, бурное течение процесса в конечности, быстро прогрессирующий некроз, особенно когда присоединяется инфекция.
Операции второй группы (восстанавливающие проходимость магистралей) — тромбэндартериоэктомия, аутопластическое замещение артерии, ее протезирование аллопластическим материалом или шунтирование (см. Кровеносные сосуды, операции) — рациональны только у больных с обтурированием небольшого участка на протяжении магистрали, когда ее периферические отделы и ветви проходимы, т. е. в основном при облитерирующем атеросклерозе. Облитерирующему эндартерииту свойственно распространенное поражение сосудов конечности, наиболее выраженное в ее дистальных отделах, поэтому производство подобных операций не может быть эффективным, а часто оказывается даже опасным.
В гангренозных стадиях облитерирующего эндартериита производят ампутацию. При изолированных некрозах пальцев, когда имеется демаркация, прибегают к экзартикуляции пальца. При обширной, тем более прогрессирующей гангрене стопы наиболее целесообразно делать костнопластическую ампутацию бедра по Гритти — Шимановскому. Ампутация голени часто бывает недостаточна. Границы реактивной гиперемии кожи после снятия жгута, наложенного на 1—2 мин., у корня конечности и даже артериография не всегда дают возможность безошибочно определить необходимый уровень ампутации голени, и культя последней оказывается нежизнеспособной. После успешной ампутации необходимо продолжать консервативное лечение, даже если на другой конечности нет никаких признаков заболевания сосудов, так как при облитерирующем эндартериите (как и при атеросклерозе) не исключена возможность последующего поражения сохранившейся конечности.