Опухоли яичника могут возникнуть у женщин в любом возрасте, чаще в 40—50 лет, и редко у девочек. Опухоли яичника разделяют на 4 группы: эпителиальные, соединительнотканные, гормональноактивные и тератомы. В каждой из этих групп различают опухоли доброкачественные и злокачественные, но четкой границы между ними нет, так как при гистологически доброкачественной структуре опухоли яичника течение заболевания может быть злокачественным (быстрый рост опухоли, имплантации ее по брюшине, метастазирование).
Из доброкачественных опухолей яичника наиболее часто наблюдаются эпителиальные опухоли — кистомы серозные и псевдомуцинозные. Кистомы с папиллярными разрастаниями на поверхности относятся к потенциально злокачественным в силу их частой малигнизации. Злокачественная форма эпителиальных опухолей — рак, развивается преимущественно из предсуществующих доброкачественных опухолей. Соединительнотканные опухоли: доброкачественные — фибромы, злокачественные — саркомы.
Гормональноактивные опухоли яичника делятся на две группы: 1) «оженствляющие» — гранулезоклеточные (синоним фолликулома) и текомы (синоним текаклеточная опухоль); 2) «омужествляющие» — арренобластомы. Особой формой дисгормональных опухолей яичника является дисгерминома, возникающая преимущественно у девочек в период полового созревания. В яичнике наблюдаются также тератомы (см.) и дермоиды (см.). Разновидность тератобластом — хорионэпителиома (см.), характерным признаком которой является появление хорионического гонадотропина в моче.
Опухоли яичника могут возникнуть у женщин любого возраста, чаще от 40 до 50 лет, но иногда и у девочек. По частоте они занимают второе место среди опухолей женских половых органов. Превалируют доброкачественные формы. Источники происхождения опухолей яичника весьма многообразны. М. Ф. Глазунов выделяет три группы их: 1) нормальные компоненты яичника (основные и рудиментарные); 2) эмбриональные остатки и дистопии; 3) постнатальные разрастания, гетеротопии, метаплазии и параплазии эпителия. Особенностью опухолей яичника является стертость границ между доброкачественными и злокачественными формами и иногда сугубо злокачественное течение заболевания при относительно доброкачественном морфологическом строении опухоли или при слабых чертах возможной злокачественности (полиморфизм, атипии, митозы) без видимого инфильтративного роста.
Самая большая группа опухолей яичника — опухоли эпителиального происхождения. В соответствии с характером содержимого кистозных полостей этих опухолей их делят на серозные и псевдомуцинозные, а по особенностям выстилающего их эпителия к первым добавлено наименование «цилиоэпителиальные», а ко вторым — «железистые». Серозные цилиоэпителиальные опухоли — кистомы (cystoma cilioepitheliale, blastoma cilioepitheliale, cystoma serosum simplex, водянка яичника) — составляют основную массу доброкачественных опухолей яичника: они являются истинно доброкачественными опухолями, имеют округлую или овоидную форму, чаще однокамерные, односторонние. Опухоли могут достигать гигантских размеров. Содержимое полостей жидкое, прозрачное, различной окраски. При достижении значительной величины в результате внутриполостного давления выстилающий их эпителий уплощается и теряет реснички, а местами полностью атрофируется.
Пролиферирующие цилиоэпителиальные кистомы (папиллярные; синоним: папиллярная цистоаденома, или кистоаденома, папиллярная киста, пролиферирующая папиллярная киста, эндосальпингеома и др.) имеют на стенках сосочковые разрастания в виде одиночных или множественных выростов, постепенно выполняющих полости опухоли. По преимуществу это двусторонние многокамерные образования, неподвижные из-за сращений с окружающими тканями, иногда ложно, реже истинно интралигаментарные. Сопутствующий спаечный процесс объясняется перифокальной реакцией и предшествующим воспалением придатков. Сосочковые разрастания могут располагаться и на наружной поверхности кистом и переходить на брюшину. Эти опухоли относятся к потенциально злокачественным в силу их частой явной малигнизации. Возраст больных — чаще от 30 до 50 лет; около 1/5 заболевших моложе 30 лет. Особенность анамнеза — недостаточная детородная функция.
Малигнизированные цилиоэпителиальные опухоли включают в группу раковых опухолей яичника.
Псевдомуцинозные (железистые) кистомы встречаются реже цилиоэпителиальных. Как правило, это многокамерные опухоли (на разрезе напоминающие пчелиные соты), бугристые, изредка однокамерные, округлой или овоидной, не вполне правильной формы. Камеры опухоли различной величины, с более или менее плотными перегородками. Содержимое полостей слизеобразное, густое, различной окраски — псевдомуцин (не осаждающийся в противоположность муцину уксусной кислотой). Капсула опухоли состоит из плотной соединительной ткани, но по мере роста опухоли может местами истончаться, что сопровождается разрывом отдельных полостей. Содержимое при этом изливается в брюшную полость. В силу тяжести опухоли ножка ее склонна вытягиваться, и именно при этих опухолях часто происходит ее перекрут. Сецернирующие псевдомуцинозные кистомы могут достигать гигантских размеров.
Имеется разновидность сецернирующей псевдомуцинозной кистомы яичника, именуемая псевдомиксомой яичника.
Это однокамерные образования с тонкими, легко разрывающимися стенками. Густое содержимое кистом при разрыве изливается в брюшную полость и служит источником возникновения псевдомиксомы брюшины. При этом брюшная полость постепенно заполняется желеобразными массами, поступающими из опухоли яичника и из очагов, возникших на разных участках брюшины. Разрыв псевдомиксом яичника происходит самопроизвольно по мере достижения ими более или менее значительной величины, или при гинекологическом исследовании, или при операции. При доброкачественной гистологической структуре эти опухоли являются клинически злокачественными, ибо склонны прогрессировать и рецидивировать. Возможно и их морфологическое озлокачествление.
Пролиферирующие псевдомуцинозные кистомы характеризуются выраженной пролиферацией эпителия с экзофитным или погружным ростом, т. е. с образованием сосочков или дивертикулообразных углублений. Макроскопически это выражается видимыми сосочковыми разрастаниями или очаговым утолщением стенки. Эти опухоли также многокамерны, но с преобладанием мелких камер. Иногда у больных возникает асцит. В некоторых случаях встречается малигнизация псевдомуцинозных кистом. В разных участках одной и той же опухоли могут оказаться разные морфологические структуры: от сецернирующей до малигнизированной.
Рак. Для унификации и возможного сравнения различных наблюдений по раку яичника раковый комитет Международной федерации гинекологов и акушеров предложил пользоваться следующей классификацией по стадиям заболевания, определяемым клиническим обследованием и данными пробной лапаротомии.
Стадия I. Опухоль ограничена яичниками. Стадия Iа. Опухоль ограничена одним яичником. Стадия I6. Опухоль ограничена обоими яичниками. Стадия II. Опухоль поражает один или оба яичника с распространением на область таза. Стадия IIа. Первичные и вторичные поражения хирургически удалимы. Стадия II6. Первичные и (или) вторичные поражения хирургически не удалимы. Стадия III. Опухоль поражает один или оба яичника, имеются распространенные метастазы, но возможно частичное удаление. Стадия IIIа. Наличие абдоминального распространения и (или) метастазов. Стадия IIIб. Отдаленные метастазы вне брюшной полости (за пределами брюшины). Стадия IV. Опухоль, поражающая один или оба яичника, полностью неоперабельна. Стадия IVa. Случаи, при которых производится операция. Стадия IV6. Сомнительные случаи, которые, вероятно, являются карциномой яичника. Примечание: наличие асцита не влияет на определение стадии.
В соответствии с инструкцией МЗ СССР пользуются следующей классификацией рака яичника. I стадия. Опухоль в пределах одного яичника без метастазов. II стадия. Опухоль вышла за пределы яичника, поразив второй яичник, матку, одну или обе трубы. III стадия. Опухоль распространилась на париетальную тазовую брюшину. Метастазы в регионарные лимфатические узлы, сальник. IV стадия. Опухоль яичника прорастает соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку, петли кишок с диссеминацией по брюшине малого таза или с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и внутренние органы. Асцит.
Принято также делить рак яичника на первичный, возникающий в них при отсутствии предсуществующих доброкачественных опухолей, вторичный, развивающийся на предсуществующих доброкачественных опухолях, и метастатический.
Первичный рак яичника особенно злокачествен, ибо может даже при малых размерах опухоли давать обширную диссеминацию. Обычно это двусторонние, реже односторонние образования, плотной или неравномерной консистенции, с бугристой, реже гладкой поверхностью. Микроскопическое строение этих опухолей солидное или железисто-солидное. Вторичный рак возникает преимущественно на почве папиллярных цилиоэпителиальных, реже псевдомуцинозных кистом и макроскопически при отсутствии диссеминации сходен с картиной пролиферирующих кистом. В одной и той же опухоли можно встретить на разных участках при гистологическом исследовании рак папиллярного и железистого строения.
Метастатический рак яичника возникает лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем. Наиболее частой первичной локализацией рака при этом являются желудочно-кишечный тракт, особенно желудок, молочная железа, тело матки. Однако любая опухоль любого органа (в том числе и гипернефрома) может дать метастазы в яичнике и даже в предсуществующую кисту его (М. Ф. Глазунов). Морфологическое строение метастатических опухолей яичника обычно соответствует таковому первичной опухоли. Особую форму метастатических опухолей яичника представляют опухоли Крукенберга. Будучи метастазами рака желудка или кишечника, эти опухоли характерны перстневидными клетками, наполненными слизью, с оттесненным к периферии ядром, разбросанными отдельно или кучками в рыхловолокнистой, отечной строме.
Метастатические опухоли яичника чаще встречаются у женщин молодого возраста, склонны к быстрому росту, часто двусторонние. Нередко они обнаруживаются уже при значительных их размерах, хотя могут иногда выявляться лишь при микроскопическом исследовании. Форма опухолей овальная, круглая, почковидная или неправильная (при инфильтративном росте). Консистенция различна и связана с гистологическим строением. Крукенберговские опухоли за счет отека стромы обычно имеют эластическую консистенцию. В большинстве случаев метастатических опухолей яичника им сопутствует асцит.
Соединительнотканные опухоли яичника бывают доброкачественными (фибромы) или злокачественными (саркомы). Фиброма яичника — плотное, одностороннее, обычно подвижное образование с диффузным или узловатым ростом. Фиброме яичника иногда сопутствует асцит (без плеврита). Среди всех опухолей яичника фиброма составляет от 1,7 до 7,5% [Е. Н. Петрова и В. С. Фриновский, Барзилай (G. Barzilay)].
К саркомам яичника ранее относили многие опухоли, которые на протяжении последующих лет были выделены в особые группы гормональноактивных опухолей (текомы, дисгерминомы, гранулезоклеточные опухоли, арренобластомы и др.) и в современных статистиках саркомы яичника встречаются редко. К саркомам яичника в настоящее время относят только гормонально «немые» опухоли, имеющие саркоматозную структуру, но по морфологии которых не удается судить об их гистогенезе. Саркомы яичника отличаются быстрым ростом, мягкой консистенцией, склонностью к распаду и кровоизлияниям, с гладкой или бугристой поверхностью, обычно односторонние. Как и рак яичника, они могут возникать в результате метастазирования (лимфосаркомы, меланосаркомы). Особое место в ряду других опухолей яичника занимает опухоль Бреннера. Она состоит из соединительнотканных компонентов (типа фибромы) и эпителиальных (в виде тяжей, островков из клеток со светлой, хорошо очерченной цитоплазмой, иногда с образованием кист). Эта опухоль обычно не включается в разряд гормональноактивных, хотя нередко сопровождается явлениями гиперэстрогенизации или маскулинизации. По форме, величине и консистенции опухоль Бреннера сходна с фибромой. Обычно она доброкачественная, но встречаются и злокачественные формы. Опухоль редкая, и точный диагноз обычно ставится только после гистологического исследования.
К гормональноактивным опухолям яичника (дисгормональным) принято относить две группы опухолей: 1) гранулезоклеточные и текомы («оженствляющие»); 2) арренобластомы, лютеомы и опухоли из хилусных клеток («омужествляющие»). Гранулезоклеточная опухоль (синоним: фолликулома, гранулезоэпителиома, фолликулярная аденома, опухоль Кальдена, цилиндрома, эндотелиома, пфлюгерома, базальный рак, фолликулоидный рак) происходит из клеток гранулезной оболочки фолликулов яичника. Опухоли почти всегда односторонние, овоидной формы, гладкие или бугристые, желтоватого оттенка, часто неравномерной консистенции (мягкой, плотной, эластической), что обусловлено наличием кистозных полостей. Типичной структурой для гранулезоклеточной опухоли следует считать комплексы из гранулезных клеток, четко отграниченные от стромы. Клетки мелкие, с темным ядром и узким ободком цитоплазмы. Встречаются кисты («фолликулы»), выстланные пластами из гранулезных клеток. Клетки внутреннего слоя таких кист светлые, вакуолизированные. Возможны многочисленные структурные варианты гранулезоклеточных опухолей. Они встречаются в любом возрасте женщин, начиная с раннего детского возраста, чаще в 40—50 лет. Злокачественный характер гранулезоклеточных опухолей яичника наблюдается почти в 40% случаев (И. Д. Нечаева). По определению М. Ф. Глазунова, структурно и функционально злокачественные формы могут не отличаться от доброкачественных. Злокачественные формы дают обширное метастазирование, иногда после более или менее длительной ремиссии.
Текома (синоним: текаклеточная опухоль, fibroma thecacellulare xantomatodes) происходит из веретенообразных клеток коркового слоя яичника, встречается реже и преимущественно в более пожилом возрасте женщин. Это односторонние, округлой или овоидной формы опухоли, с гладкой поверхностью, плотной или плотноэластической консистенции. В отличие от фибром, на разрезе диффузно-желтого или пятнисто-желтого вида. Обычно подвижны, если нет сращений. Симптомы гиперэстрогенизации при текомах выражены ярче, и чаще наблюдается сосуществование с раком тела матки. В строении теком (см.) находят участки неактивные, сходные с фибромой, образованные тяжами веретенообразных клеток, расположенные в различных направлениях, и участки функционирующие. В последних много капилляров, клеточные элементы образуют четко очерченные группы клеток с нежнопенистой цитоплазмой и светлыми ядрами. Клетки эти содержат липиды и выделяют жидкость белкового характера, за счет чего в текомах встречаются полости, содержащие эту жидкость. Злокачественное течение при текомах встречается реже; злокачественные текомы иногда ошибочно описывают как саркомы.
Омужествляющие опухоли яичника редки, в основном это арренобластома. Обычно односторонняя опухоль, но описывают одновременное или последовательное возникновение арренобластом в обоих яичников. Форма опухолей круглая или овальная, с гладкой или бугристой поверхностью, серой, желтой или смешанной окраски, иногда с очагами кровоизлияний и с полостями, содержащими серозного вида жидкость. Возможны различные варианты структуры арренобластом (см.).
Особой формой дисгормональных опухолей яичника является дисгерминома, которую иногда относят к группе тератоидных опухолей. Возникает она чаще у девочек в периоде полового созревания и у женщин молодого возраста (см. Дисгерминома).
Тератомы (зрелая тератома), или герминогенные опухоли, могут быть доброкачественными — дермоидная киста (дермоид), струма, и злокачественными — тератобластома (незрелая эмбриональная тератома). Зрелая тератома (см.) — однокамерное (редко многокамерное) образование, с гладкой, тонкой стенкой, в котором заключены зрелые дифференцированные ткани, чаще всего волосы, сало, зубы, хрящи, иногда ткань щитовидной железы. Возникают эти опухоли в любом возрасте женщины, но чаще от 20 до 40 лет. Опухоли в громадном большинстве случаев односторонние и склонны располагаться впереди матки, подвижны, мягкой консистенции. На обзорном рентгеновском снимке таза обнаруживаются костные элементы содержимого кисты.
Тератобластома состоит из разнообразных клеток, которые в основном могут быть отнесены к эпителиальным или к мезенхимоподобным (М. Ф. Глазунов). Опухоли солидного или кистозно-солидного строения, овоидной или округлой формы, белесоватого оттенка, неоднородной консистенции, с бугристой или гладкой поверхностью. Их особенность (как и у дисгермином) — быстрый рост, раннее метастазирование и преимущественное возникновение в раннем периоде жизни женщины (первые три декады). Нередко они двусторонние, сугубо злокачественные. Частый спутник — асцит.
Разновидность тератобластом — хорионэпителиома (см.) отличается наличием гонадотропинов в моче.
Симптомы и течение. В начальном периоде, при возникновении опухоли яичника, как правило, симптомов заболевания нет. Иногда возникают болевые ощущения внизу живота.
По мере роста опухоли (чаще злокачественной) появляется выпот в брюшной полости, увеличивается живот, нарушается функция кишечника и мочеиспускание. Больные жалуются на вздутие живота, ухудшение самочувствия, слабость. При гормональноактивных опухолях появляются признаки соответственно с характером опухоли: при «оженствляющих» — раннее половое созревание у девочек, а у женщин в периоде менопаузы возобновление менструального цикла или его подобие и т. д.; при «омужествляющих» — рост волос на лице и др. При обследовании выявляется увеличение одного или обоих яичников, уплотнение их или неравномерная консистенция, иногда метастазы опухоли в малом тазу или уже за его пределами.
Лечение доброкачественных опухолей яичника всегда хирургическое, злокачественных — комбинированное (хирургическое, химиотерапия и лучевая терапия). При неоперабельных уже опухолях и при противопоказаниях к операции применяется только химиотерапия или ее сочетают с лучевой терапией. Больных с подозрением на опухоль яичника необходимо срочно направлять к врачу.