Язва

Язва (ulcus) — это гранулирующий дефект кожи или слизистой оболочки, упорно не проявляющий наклонности к заживлению.

Морфологически язвы весьма разнообразны. По форме, глубине, состоянию краев и т. д. выделяют некоторые типичные виды язв: круглую (ulcus rotundum), щелевидную, или трещину (см.), омозолелую (ulcus callosum), с подрытыми краями (ulcus sinuosum). Язвы в виде узкого и глубокого гнойного хода называют гранулирующим свищом (см.).

Этиология. Образование язв характерно для целого ряда разнородных нозологических форм, как инфекционных (сифилис, лейшманиоз, сибирская язва и др.), так и не инфекционных (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен нижней конечности). Вместе с тем встречаются язвы, не служащие проявлением какого-либо из этих заболеваний.

Причины образования язв во всех случаях в общем те же, что и некроза, в частности гангрены (см.). Поэтому язвы по этиологическому признаку классифицируют так же, как и гангрену, различая прежде всего язвы, вызванные местно действующими факторами, и язвы, обусловленные нарушением общего состояния организма. Более детальная классификация выделяет язвы травматические (механические, термические, химические, радиационные), инфекционные, циркуляторные (при ишемии, венозном стазе, лимфостазе), нейротрофические, бластоматозные. Общими нарушениями, вызывающими образование язв, могут явиться: диабет, авитаминоз (цинга), анемия, алиментарная дистрофия, травматическое истощение, лучевая болезнь, только что перенесенная или не закончившаяся тяжелая общая инфекция и другие состояния, при которых резко снижаются сопротивляемость и репаративные способности организма. Нередко играет роль сочетание одного местно действующего фактора с другим или с общими расстройствами, например язва от давления у тяжелого истощенного больного (см. Пролежень).

Патогенез. В патогенезе язвы первоначально участвует воспалительный или некротический процесс, вызвавший гибель тканей и образование дефекта покрова — значительного или в виде эрозии (см.). В других случаях дефект образуется вследствие повреждения — ранения, ожога и т. п. Превращение этого дефекта в язву происходит под влиянием перечисленных этиологических факторов, если они действуют не интенсивно, так как в противном случае развивается быстро прогрессирующая гангрена, а гранулирующего дефекта вообще не образуется. При менее энергичном, но длительном действии этих факторов репаративная способность пораженных тканей частично сохраняется, наряду с их гибелью и распадом идет и регенерация: дефект гранулирует, но не заживает, превращаясь в более или менее стабильную язву. Некротический процесс может временами преобладать над репаративным; в этих случаях язва увеличивается, распространяясь на окружающий покров (разъедающая язва — ulcus phagedenicum). Иногда разъедание происходит только в одном направлении, а с другого края язва подживает; тогда говорят о ползучей язве (ulcus serpiginosum). Язва может увеличиваться и в глубину вплоть до разрушения всей толщи пораженной части тела или стенки пораженного органа, такую язву именуют прободающей (ulcus perforans). Язвенный процесс может перейти и на другой орган, прилежащий к пораженному, спаявшийся с ним (проникающая язва — ulcus penetrans). В случае ослабления, а затем прекращения действия этиологического фактора наступает постепенное заживление язвы. Однако при длительном течении язвенного процесса к вызывающей причине может присоединиться или даже заменить ее новый этиологический момент. Так, вокруг язвы нередко образуются массивные рубцы, блокирующие кровоснабжение, и тогда к инфекционному или механическому фактору добавляется ишемический. Еще важнее нарушения иннервации, возникающие отчасти тоже за счет блокирующих рубцов, но главным образом в связи с развитием восходящих невритов и с изменениями в ЦНС, обусловленными постоянной патологической импульсацией из области язвы. Поэтому всякая длительно существующая язва, не имевшая первоначально нейротрофического характера, со временем приобретает его. Наиболее важна опасность превращения язвы в бластоматозную, т. е. ее злокачественное перерождение, особенно возможное при радиационных язвах.

Клиническая картина, диагноз и лечение язв. Клиническое течение и симптоматика язвы определяются как ее происхождением, так и в большей степени ее локализацией. Это особенно относится к язвам внутренних органов (желудка и двенадцатиперстной кишки). Диагноз видимой глазом язвы не представляет затруднений. Однако лечение язвы может быть успешным, только если проводится с учетом причины, вызвавшей язвенный процесс, и направлено на ее устранение. Следовательно, оно должно проводиться дифференцированно в зависимости от того, к какой группе приведенной этнологической классификации относится данная язва. В ряде случаев и этот вопрос не трудно решить на основании клинических данных.

Механические язвы образуются, если гранулирующий дефект систематически подвергается трению, давлению или растяжению. Они часто встречаются в полости рта (давящий зубной протез, прикусывающий или царапающий зуб) и, если не запущены, то быстро заживают после устранения травмирующих моментов.

Это же относится к язве культи конечности, вызванной плохо подогнанным протезом. Сложнее лечение язв, обусловленных растяжением, которое нельзя полностью исключить; таковы трещины заднего прохода, нередко требующие оперативного вмешательства, трещины губы, соска и др. В практике военно-полевой хирургии механические язвы встречаются главным образом на нижней конечности, чаще всего после ранений подколенной ямки или области икроножной мышцы и ахиллова сухожилия. Они поддерживаются растяжением при ходьбе, и их этиология обычно выявляется легко, так как движения в суставе заметно изменяют форму язвы, а сокращение мышцы вызывает смещение спаянного с ней дна язвы. При неясности этих признаков механическую природу язвы устанавливают ex juvantibus; строгий постельный режим и иммобилизация гипсовой шиной быстро и благоприятно влияют на состояние язвы, а возобновление ходьбы тотчас сводит на нет достигнутый эффект.

Лечение только оперативное. Применяют иссечение язв и рубцов, закрытие дефекта швами (поздний вторичный шов) или перемещенным местным кожным лоскутом. Если рубцы в окружности невелики, можно ограничиться тщательным выскабливанием грануляций и на дно дефекта пересадить свободный лоскут кожи; который часто приживает. Попытки пересадки эпидермиса на грануляции обречены на неудачу.

Термические язвы в форме трещин возникают почти исключительно при озноблении кистей рук. При тщательной защите от повторных охлаждений быстро заживают самопроизвольно или под влиянием консервативного лечения (теплые ванны, мазевые повязки со слабыми антисептиками, например мазь Вишневского).

Химические язвы встречаются как профессиональное заболевание на кистях рук у засольщиков (в рыбной промышленности, в беконном производстве). Часто присоединяющаяся гнойная инфекция проявляется отеком и резкой краснотой вокруг язв, обычно множественных. В этих случаях необходимо освобождение от работы на несколько дней, мазевые антисептические повязки. Не осложненные инфекцией язвы быстро заживают, если руки защищены от действия рассола резиновыми перчатками. Последние служат и средством профилактики. Гораздо труднее лечение химических язв, вызванных разъедающим действием пищеварительных соков, особенно панкреатического, при наружных свищах поджелудочной железы и высоких кишечных свищах. Все меры защиты кожи от мацерации и переваривания нередко оказываются бесплодными, и язва заживает лишь после ликвидации свища. Наилучшее средство подготовки изъязвленной кожи перед операцией по поводу такого свища — постоянное осушивание не закрытого повязкой свищевого отверстия, выполняемое самим больным при помощи марлевых шариков.

Как редкость может встретиться химическая язва, которую больной сознательно поддерживает аппликациями каустической соды, золы (истерия, членовредительство л т. п.).

Радиационные язвы — см. Кожа, лучевые повреждения.

Инфекционные язвы специфической этиологии — см. Актиномикоз, Лейшманиозы, Мягкий шанкр, Сибирская язва, Сифилис, Туберкулез.

Неспецифические инфекции — гнойная, анаэробная, гнилостная — вызывают образование язв почти исключительно на местах бывших ранений и преимущественно в форме свищей, поддерживаемых глубокими очагами инфекции — обширной гнойной полостью, остеомиелитом, инородным телом и т. п. Лечение состоит в операции по поводу  этого очага.

Гораздо реже рана может превратиться  в язву под влиянием вегетирующих на самих грануляциях возбудителей — стафило- или стрептококка, а особенно дифтерийной палочки. В минувшую войну этот микроб неоднократно обнаруживали в упорно не заживающих ранах при отсутствии каких-либо характерных проявлений раневой дифтерии (см. Раны, ранения). Природа этих инфекционных язв распознается по данным бактериологического исследования, а особенно методом исключения — по отсутствию признаков, характерных для язв другого происхождения. Нужно всегда учитывать, что упорное присутствие большого количества патогенных микробов на грануляциях может быть не причиной, а следствием имеющихся нарушений заживления. Лечение состоит в местном и общем применении антибиотиков и ультрафиолетовых облучений. Трещины губы, поддерживаемые грибковой инфекцией (дрожжевой грибок), успешно лечат нистатиновой мазью.

Язвы циркуляторные, ишемические — см. Рейно болезнь, Эндартериит облитерирующий; застойные — см. Варикозное расширение вен; лимфостатические — см. Слоновость.

Особая форма — циркуляторная язва, обусловленная строго местной ишемией грануляций, вызванной блокирующими кровоснабжение рубцами. Такие язвы возникают на месте ран с обширным дефектом покровов, особенно если дно раны образовано тканью, бедной сосудами (например, широкой фасцией бедра, которая осталась не рассеченной при хирургической обработке раны). Признаки: обширные массивные рубцы в окружности, грануляции слабо развиты, плоски, без нормальной зернистости либо бугристы, отечны, но всегда бледны, почти не кровоточат при повреждении. Лечение: пока язва не запущена (т. е. когда только что определилось прекращение эпителизации с краев и ухудшение состояния грануляций), может дать эффект пересадка эпидермиса по Яновичу — Чаинскому или Дейвису (см. Кожная пластика). Если возможность приживления уже  сомнительна, а язва очень велика, следует сперва произвести пробу, пересадив на грануляции 10—15 мелких трансплантатов, размещенных равномерно по поверхности дефекта; в случае приживления не менее половины их можно закрывать весь дефект. При неудаче и в явно запущенных сл5гчаях — широкое иссечение язв и рубцов и пересадка кожного лоскута на ножке или стебельчатого лоскута по Филатову. Как правило, не следует пользоваться местными кожными лоскутами: их выкраивание и перемещение могут усилить недостаточность кровоснабжения.

Нейротрофические язвы (трофические язвы) развиваются в областях с нарушенной иннервацией, при заболеваниях и повреждениях спинного мозга, крупного периферического нерва. Таковы прободающая язва стопы (malum perforans pedis) при поражении седалищного нерва (рис. 3), язва на месте пролежней при поражениях спинного мозга и др. Эти язвы имеют первично-нейротрофическое происхождение, образуются на участке, подвергшемся омертвению — «самопроизвольному» или вызванному ничтожной внешней причиной. Язвенно-некротический процесс при них обычно быстро прогрессирует. Так, прободающая язва стопы, начавшись некрозом участка кожи на подошве в области головок плюсневых костей, углубляется до тыла стопы, где также разрушает кожу, образуя сквозное отверстие. Природа этих язв легко распознается по анамнезу и наличию других признаков резкого нарушения иннервации — грубых чувствительных и двигательных расстройств. Иногда сами эти расстройства играют важную роль в образовании язвы; потеря чувствительности не позволяет больному избегать опасных внешних воздействий (травм роговицы — при поражении первой ветви тройничного нерва, повторных ожогов — при сирингомиелии), а парез может создать порочное положение конечности, способствующее ее постоянной травме. Язва на концах пальцев стопы при их паралитической сгибательной контрактуре могут иметь чисто механическое, а не нейротрофическое происхождение. Лечение первично-нейротрофической язвы может быть успешным при возможности восстановить нарушенную иннервацию оперативными (невролиз, шов нерва, декомпрессия спинного мозга и др.) или консервативными мероприятиями. При неосуществимости этой задачи язва не поддается лечению и может вынудить к ампутации, если локализуется на конечности и вызвана поражением нервных стволов. При перерыве спинного мозга, не приведшем к смерти больного, вегетативная иннервация с годами может восстановиться; тогда язва от пролежней заживают самопроизвольно. Лечение в этих случаях сводится к защите язвы от инфекции (местное применение сульфаниламидов, антибиотиков, слабых антисептиков).

Менее демонстративна симптоматика язвы, которая приобрела нейротрофический характер вторично вследствие своей большой давности. Чаще всего это варикозные язвы голени (рис. 1 и 2), затем ишемические язвы, поддерживаемые блокирующими рубцами, и радиационные язвы (рис. 4), реже все остальные. Язва при этом не утрачивает своих первоначальных признаков и на ее изменившуюся природу указывают только вегетативные расстройства в окружности: гипергидроз или чрезмерная сухость кожи,  ее атрофичность, гипертрихоз или бедность и ломкость волосяного покрова по сравнению с симметричной областью. Лишь иногда обнаруживаются некоторые изменения чувствительности вокруг язвы. Все эти признаки необходимо искать при любой циркуляторной, механической или другой язве, существующей более 3—4 месяцев. Нужно также учитывать, что при ранениях (особенно огнестрельных) затянувшееся течение раны, обусловленное ее тяжелой инфекцией или общим ослаблением организма, может привести к вторичным нарушениям трофики прежде, чем особенности раневого дефекта позволят квалифицировать его как язву. В этом случае вторичные нейротрофические расстройства нередко оказываются единственной причиной последующего превращения раны в язву, так что в симптоматике последней отсутствуют признаки, указывающие на другое происхождение.

Лечение должно устранить поддерживающую язву патологическую импульсацию — центростремительную и центробежную. С этой целью рекомендуют долгосрочные масляно-бальзамические повязки (см.) в форме согревающего компресса, ионофорез с новокаином, короткую или циркулярную блокаду, спиртоновокаиновую блокаду (см. Блокада новокаиновая), невротомию соответствующих кожных нервов по Молоткову (все это без гарантии успеха). Неудача неизбежна, если эти способы применены при язве, поддерживаемой, кроме вторичных нарушений трофики, этиологическим фактором, первоначально вызвавшим язвенный процесс: инфекцией (инородное тело, остеомиелит), ишемией (массивные рубцы) и т. д. Устранение этого фактора (например, иссечение ишемической язвы и блокирующих рубцов с пластическим замещением дефекта) при продолжающихся нейротрофических расстройствах окажется также бесплодным: лоскут не приживет или изъязвится. На успех в таких случаях можно рассчитывать при сочетании пластической операции с блокадами или невротомией, но и оно не всегда эффективно.

Таким образом, даже при точном знании сложной этиологии этих язв их лечение остается весьма трудной задачей. Тем важнее их профилактика, состоящая в том, чтобы добиться заживления механической, циркуляторной или другой язве прежде, чем она вызовет вторичные изменения нервной трофики. Поэтому никогда не следует медлить ни с оперативным вмешательством по поводу имеющейся язвы, ни с ускоряющими заживление операциями при обширных гранулирующих ранах.

Язвы, связанные с общими расстройствами (диабетом, цингой и другими заболеваниями, перечисленными выше). При современных возможностях распознавания и лечения этих заболеваний они очень редко вызывают «самопроизвольное», без внешней причины образование язвы, но могут служить одной из важных причин развития язвы на месте раны или ожога. Из общих инфекций надо отметить сифилис, который, помимо специфических инфекционных язв, способен вызвать и превращение раны в неспецифическую язву (за счет снижения репаративных способностей организма). В военное время наиболее важно сочетание С-гиповитаминоза с алиментарной дистрофией и кровопотерей; в осажденном Ленинграде оно резко нарушало заживление ран и вело к превращению их в язвы.

При каждой язве, а тем более в случаях, когда ее происхождение неясно, должно быть подробно изучено общее состояние больного (в первую очередь поиски симптомов гиповитаминоза, определение сахара в моче, общий анализ крови, серологические реакции на сифилис), а полученные результаты учтены при лечении.

Высококалорийное, богатое витаминами питание показано и при язвах, не связанных с нарушениями общего состояния больного.       

Язва — длительно не заживающий гранулирующий дефект тканей, возникший в результате омертвения их, при отсутствии или слабой выраженности процессов регенерации (заживления). Язвы необходимо отличать от эрозии (см.), при которой погибает только поверхностный слой тканей, а глубже лежащие слои не поражаются.

В происхождении язв играют роль многие причины. К язвам, обусловленным общими заболеваниями, сопровождающимися нарушением обмена веществ, относятся язвы при цинге, диабете, лучевой болезни, резком истощении и др. В зависимости от характера причин, вызвавших образование язвы, различают язвы: травматические, термические, электрические, химические и др.; инфекционные — специфические (туберкулезные, сифилитические, актиномикотические и др.) и неспецифические; язвы, развивающиеся в результате расстройства кровообращения и лимфообращения (эндартериит и атеросклероз, венозный застой) или иннервации (нейротрофические язвы, трофические язвы); изменения стенок сосудов при атеросклерозе, облитерирующем эндартериите и др.; бластоматозного процесса (бластоматозные язвы); местного действия проникающей радиации (радиационные язвы; рис. 6).

Рис. 6. Трофическая язва руки в результате действия рентгеновских лучей.
Рис. 7. Прободающая язва стопы.Рис. 1. Варикозная язва нижней трети голени.
Рис. 2. Та же язва, принявшая трофический характер.
Рис. 3. Первично-трофическая язва (прободающая язва стопы).
Рис. 4. Радиационная язва в результате действия рентгеновых лучей.

В ряде случаев язва может быть вызвана сочетанием причин. Например, омертвение кожи с последующим образованием язвы при пролежне (см.) вызывается, с одной стороны, давлением на ткани, с другой — нарушением их жизнеспособности за счет истощения больного или в связи с расстройством их иннервации (особенно при повреждениях спинного мозга).

По особенностям течения выделяют язвы: разъедающие (постепенно увеличивающиеся по плоскости); ползучие (с одного края язвы идет заживление, с другого — разъедание); прободающие (образующие сквозное отверстие в стенке полого органа или в части тела; рис. 7); пенетрирующие (проникающие из пораженного органа в другой, спаявшийся с ним орган, например из желудка в печень).

Язвы покровов, доступных осмотру (кожа, полость рта и пр.), распознаются без труда по данным анамнеза (длительность) и по виду гранулирующего дефекта. Трудность распознавания может касаться только определения природы язвы, что необходимо для правильного лечения, состоящего прежде всего в устранении причины язвы. Наиболее просто распознавание и лечение травматических язв, вызванных давлением протеза конечности на культю, зубного протеза — на десну, края зуба — на язык и т. п. В этих случаях язва заживает, как только прекратится травмирование.

Травматические язвы чаще всего образуются на месте ран или глубоких ожогов локтевого сгиба, подколенной ямки, в области икроножной мышцы, ахиллова сухожилия — вообще в местах, где гранулирующий дефект подвергается сдавлениям и растяжениям при движениях. Эти язвы довольно быстро заживают при иммобилизации конечности, при строгом постельном режиме, но часто открываются вновь, как только больной начнет пользоваться конечностью. В этих случаях показана операция — иссечение язвы и закрытие дефекта кожным трансплантатом.

Химические язвы встречаются на кистях рук у засольщиков, в рыбной и беконной промышленности; они обычно множественные, мелкие, часто осложняются гнойной инфекцией. Профилактика — защита рук от действия рассола резиновыми перчатками; лечение — мазевые повязки со слабыми антисептиками (синтомициновой эмульсией, мазью Вишневского). При значительном поражении — освобождение от работы до полного заживления язвы, которое наступает быстро. Гораздо упорнее протекают химические язвы, вызванные постоянным попаданием на кожу пищеварительных соков из наружных желудочных и кишечных свищей. Особенно резкие изменения кожи возникают при дуоденальных и высоких кишечных свищах. В этом случае меры защиты кожи от переваривающего действия отделяемого мало эффективны, язва заживает только после оперативного закрытия свища. В области свищей толстой кишки язвы могут образоваться только при плохом уходе (см. Anus praeternaturalis).

Страницы: 1 2