Диабет сахарный. Син.: сахарная болезнь, сахарное мочеизнурение.
Клинико-экспертная характеристика. Трудоспособность определяется формой течения заболевания, быстротой прогрессирования, характером и степенью обменных нарушений, сопутствующими заболеваниями и осложнениями, а также эффективностью лечения и, в частности, чувствительностью больных к антидиабетическим препаратам. Необходимо, у всех больных диабетом исключить из условий труда значительное физическое и нервно-психическое напряжение, предоставить возможность соблюдения диетического и пищевого режима и проведения инсулинотерапии. Правильное трудоустройство и лечение способствуют сохранению трудоспособности большому числу больных в течение многих лет. Сахарный диабет чаще панкреатический, обусловленный недостаточным образованием инсулина, однако нередко он может быть внепанкреатическим вследствие поражения центральной нервной системы, других эндокринных желез (в первую очередь гипофиза, печени).
Оценка трудоспособности, показаний к трудоустройству и реабилитация при некоторых формах внепанкреатического диабета имеет свои особенности в зависимости от основного заболевания. Возможности трудоустройства и реабилитации больных диабетом часто ограничиваются при сочетании с туберкулезом, язвенной или гипертонической болезнью, а также при многочисленных осложнениях диабета. Из осложнений особое место занимает раннее развитие и обычно прогрессирующее течение атеросклероза, который может приобрести, у отдельных больных большее значение в оценке трудоспособности, чем другие проявления диабета. Нередко в экспертизе трудоспособности основную роль приобретают диабетические невриты или полиневриты, затрудняющие профессиональную деятельность. В связи с полиморфностью течения диабета при экспертизе трудоспособности и оценке возможностей реабилитации необходимо учитывать состояние не только обмена, но и ряда органов и систем. С целью клинико-экспертной характеристики диабета может быть выделено три степени обменных нарушений при нем.
При I степени (начальной) в основном нарушается углеводный обмен, другие виды обмена нарушаются незначительно; II степень (выраженная) характеризуется выраженными нарушениями углеводного, а также жирового, белкового, водного и других видов обмена; II! степень (значительно выраженная) характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена.
При I степени нарушений обмена уровень сахара крови в пределах 120—200 мг%, сахарная кривая чаще с небольшим увеличением гипергликемического индекса и уровень сахара через 2—2,5 часа остается выше исходного, суточное выделение сахара с мочой обычно не более 20—30 г, диурез незначительно повышен или нормален. Показатели состояния жирового обмена (кетоновые тела и бета-липопротеиды крови) в пределах нормы, ацетонурия отсутствует. Выраженных нарушений белкового обмена не наблюдается.
При II степени сахар крови в пределах 200—400 мг%. Сахарная кривая у всех больных патологическая. С мочой выделяется 40— 60 г сахара. Отмечается полиурия, изредка обнаруживается слабо положительная реакция мочи на ацетон; бета-липопротеиды крови в пределах 400—800 мг%, кетоновые тела крови —6—12 мг%; осадочные белковые пробы могут быть положительными.
При III степени обменных нарушений значительно повышено содержание сахара крови (400—600 мг% или более); сахара в моче выделяется значительно больше—60 г в сутки, в моче определяется ацетон; инсулиночувствительность снижена или почти отсутствует, кетоновых тел в крови более 10—12 мг%, отмечается выраженная полиурия, значительно нарушен и белковый обмен.
На основании оценки степени нарушения обмена с учетом всех клинических проявлений и осложнений диабета в экспертном отношении выделяют три формы его течения: легкую, средней тяжести и тяжелую.
Легкая форма сахарного диабета характеризуется тем, что заболевание протекает без ухудшений самочувствия больного. Как правило, появляется легкая жажда, сухость во рту. Клиническое исследование обнаруживает нарушения обмена I степени. Больному не приходится прибегать к инсулинотерапии, так как диетический режим легко компенсирует нарушенный обмен.
При сахарном диабете средней тяжести симптомы заболевания более выражены Больные жалуются на мучительную жажду, снижается работоспособность, отмечаются общая слабость кожный зуд, шаткость зубов, кровоточивость десен. Нередко появляются поражения различных органов и систем, в частности, могут отмечаться полиневрит, осложнения со стороны органа зрения (ретинопатия), сердечно-сосудистой системы и пр. Больным необходимо для компенсации нарушенного обмена вводить инсулин. Несмотря на проводимое лечение, обменные нарушения остаются выраженными (II или I—II степень).
При сахарном диабете тяжелой формы у больных отмечаются прогрессирующая общая слабость, мучительная жажда, кожный зуд, снижение зрения, полиневриты и другие осложнения, обменные нарушения III степени. Имеется наклонность к диабетической коме.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Должны обеспечить уточнение степени выраженности обменных нарушений, формы течения, осложнений и сопутствующих заболеваний при диабете.
| Наименование исследования | Обязательные исследования | Рекомендуемые исследования |
| Определение сахара крови Исследование сахарной кривой (при легкой форме) Определение сахара мочи » ацетона » » общего диуреза Рентгеноскопия органов грудной клетки Электрокардиографическое исследование Данные невропатолога » окулиста » хирурга » осциллографии Исследование инсулиночувствительности » основного обмена Определение кетоновых тел крови Исследования белковых фракций Определение бета-липопротеидов крови |
+ + + + + + + + + + |
+ + + + + + |
Ниже приводится схема экспертного обследования больных сахарным диабетом.
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Зависят главным образом от формы (тяжести) диабета. При правильном систематическом лечении и рациональном трудоустройстве клинический и трудовой прогноз благоприятен, в запущенных и осложненных случаях менее благоприятен, и больные нередко становятся нетрудоспособными.
При легкой форме сахарного диабета больным противопоказан труд, требующий значительного физического напряжения, и они должны быть переведены на другую работу. Однако такой перевод обычно редко приводит к снижению квалификации или объема производственной деятельности больного, так как в настоящее время профессий, требующих значительного физического напряжения, немного и их число постоянно уменьшается. В случае необходимости перевода его нередко можно осуществить без снижения квалификации или объема производственной деятельности. Как правило, почти все виды интеллектуального труда остаются доступными для больных. Легкая форма сахарного диабета часто сопутствует другим заболеваниям (гипертонической болезни, атеросклерозу и пр.), клинический и трудовой прогноз при этом определяется основным заболеванием.
При сахарном диабете средней тяжести больным противопоказан труд с систематическим, даже умеренным, физическим и значительным нервно-психическим напряжением. Они должны соблюдать строгий пищевой режим и иметь возможность проведения антидиабетического лечения, в частности инсулинотерапии. Все это сужает их трудовые возможности и нередко ограничивает трудоспособность, особенно лиц физического труда. Ухудшают клинический и трудовой прогноз, возможные при этой форме осложнения (атеросклероз, полиневриты, поражение органа зрения и др.).
При тяжелой форме прогноз неблагоприятен, и если больным доступен груд, то только в надомных условиях. Однако в начальный период этой формы, особенно лицам высокой квалификации (инженеры, экономисты, научные работники и некоторые другие), может быть предоставлена работа в условиях производства с сокращенным рабочим днем или в специально созданных облегченных условиях.
Значительно ухудшает трудовой прогноз наклонность к гипогликемической коме при инсулинотерапии. Этим больным противопоказаны водительские профессии, работа у движущихся механизмов т е. в условиях, опасных для жизни Обычно эти лица имеют повышенную чувствительность к инсулину, и определение ее может послужить важным критерием объективизации этой наклонности. Наклонность же к диабетической коме обычно встречается при тяжелой форме диабета, когда больные становятся нетрудоспособными.
Критерии определения группы инвалидности. Определяются клиническим и трудовым прогнозом и доступными больному условиями и видами груда. Исходя из этого, следует, что больные легкой формой диабета в большинстве трудоспособны, при средней тяжести больные, как правило, становятся инвалидами III группы. При тяжелой форме сахарного диабета у большинства больных определяется инвалидность II группы.
Пути реабилитации. Зависят от раннего выявления, систематического лечения, трудоустройства, обучения и переобучения больных. Диабет обычно протекает многие годы и даже десятки лет. Своевременное и правильное трудоустройство, обучение или переобучение показанным профессиям в течение длительного времени может сохранить трудоспособность больных или восстановить ее. Лица физического труда, имеющие образование, могут обучаться специальностям кабинетных работников (бухгалтеры, программисты, плановики, чертежники конструкторы, техники в ряде производств и т. п.). Возможности трудоустройства и обучения в современном производстве больных диабетом легкой и средней тяжести достаточно велики.