Инфаркт миокарда. Клинико-экспертная характеристика. Инфаркт миокарда характеризуется образованием очага некроза в сердечной мышце в результате острого (не менее 20—30 минут) нарушения коронарного кровообращения. Клиническая картина определяется величиной образовавшегося некротического очага и характером и степенью изменений миокарда в результате закупорки ветви венечной артерии. Величина некротического очага зависит от величины закупоренной артерии, числа и ширины ее анастомозов и состояния венечных артерий сердца. Конечным результатом некроза является соединительнотканный рубец.
Когда инфаркт занимает большую часть стенки желудочка, то в результате воздействия внутрижелудочного давления на пораженный участок, который состоит почти исключительно из новообразованной соединительной ткани, появляется выбухание этого участка сердца — образуется аневризма сердца (см.).
Классическая клиническая картина инфаркта миокарда характеризуется резко выраженным симптомокомплексом грудной жабы (см.). Загрудинная боль длится 10—12 часов, а иногда и несколько суток (до 5—7). Через 6—24 часа, самое большое через 36 часов, повышается температура, обычно незначительно, но иногда достигает 39—40° и длится от 4 до 8 суток, лишь в редких случаях дольше. Почти у всех больных с распространенным инфарктом миокарда наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, появляющийся уже через 2 часа после закупорки и достигающий 15 000—20 000. На 3—4-й день после закупорки начинается ускорение РОЭ, иногда до 60 мм в час. РОЭ повышается в период уменьшения лейкоцитов. При закупорке передней нисходящей ветви левой венечной артерии иногда выслушивается шум трения перикарда.
Иногда после закупорки наблюдается гипергликемия и в редких случаях— глюкозурия.
Большое значение в диагностике инфарктов миокарда имеет определение концентрации в сыворотке крови аминотрансфераз (трансаминаз). У больных в начальном периоде инфаркта миокарда концентрация аминотрансфераз иногда доходит до 100—150 ME (до 12 ME в норме). Через 5—7 дней после возникновения инфаркта миокарда концентрация аминотрансфераз становится нормальной.
Весьма характерны при инфаркте миокарда данные электрокардиографического исследования. Изменения ЭКГ появляются обычно через 12—36 часов после начала болевого синдрома. Можно проследить три последовательные фазы электрокардиографических изменений, которые зависят от величины некроза и его локализации. Динамические электрокардиографические наблюдения позволяют судить до известной степени о величине перенесенного инфаркта миокарда.
Известны три основных типа отклонений от классической картины закупорки венечных артерий.
К первому типу относятся случаи инфаркта миокарда, когда болевой синдром выражен резко, но локализация болей изменена. Эти случаи симулируют аппендицит, прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, острую пневмонию, желчнокаменную болезнь и т д.
Ко второму типу относятся случаи, при которых загрудинные боли либо совершенно не выражены, либо выражены очень нерезко. Доминирующими в клинической картине становятся другие симптомы, обычно выраженные нерезко или вовсе не наблюдаемые при классической картине инфаркта миокарда. Чаще всего при этом отмечается клиническая картина сердечной астмы или пароксизмальной тахикардии. При обширном инфаркте миокарда, а изредка при ограниченном, может возникать клиническая картина тяжелого коллапса, протекающего без болевого синдрома,— кардиогенный шок.
К третьему типу отклонений относятся случаи инфаркта миокарда, протекающие бессимптомно или с очень слабо выраженными симптомами, при нормальной температуре и нормальном составе крови. В этих случаях наблюдается головокружение или кратковременный обморок.
Своеобразна клиническая картина рецидивирующего инфаркта миокарда с образованием мелких очагов некроза. При повторяющейся с короткими интервалами закупорке мелких ветвей венечных артерий наблюдается стойкая субфебрильная температура с наступающим по временам значительным увеличением числа лейкоцитов, с ускорением РОЭ. В значительном числе случаев такие часто повторяющиеся мелкоочаговые инфаркты наблюдаются при облитерирующем (стенозирующем) склерозе венечных артерий.
Методы выявления, морфологических изменений и функциональных нарушений. Для определения наличия инфаркта миокарда необходимо в первую очередь детальное электрокардиографическое исследование. Очень существенно исследование крови с определением числа лейкоцитов и РОЭ. Большую помощь в диагнозе оказывает биохимическое исследование сыворотки крови, главным образом ферментных систем (глютаминат щавелекислой трансаминазы и др.), С-реактивного белка и β-липопротеидов.
При диагностике инфаркта миокарда, клиническая картина которого значительно отклоняется от классической, решающее значение имеют данные электрокардиографического исследования.
Трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Длительность временной нетрудоспособности во время инфаркта миокарда складывается из времени, в течение которого больной находится на постельном режиме, обычно в стационарном лечебном учреждении, и времени последующего лечения, проводимого обычно в домашней обстановке. Длительность постельного режима определяется величиной очага поражения миокарда, наличием осложнений и отчасти возрастом больного. При эпизодически возникшем ограниченном (мелкоочаговом) инфаркте, протекающем без осложнений, при нормальной температуре и нормальной РОЭ, период постельного режима может быть сокращен до 14 дней. Длительность последующего лечения в стационаре и дома обычно не превышает 6 недель. Таким образом, временная нетрудоспособность таких больных длится 2 месяца.
По-иному следует определять состояние трудоспособности больных с часто рецидивирующими мелкоочаговыми инфарктами миокарда. Этим больным длительно, а иногда и постоянно противопоказан профессиональный труд.
У больных с распространенным инфарктом, захватившим значительную часть миокарда желудочков, процесс образования рубца и развития коллатерального кровообращения может затянуться: судя по данным динамического (электрокардиографического) наблюдения,— до 4 месяцев и более. Соответственно увеличивается и длительность временной нетрудоспособности.
При осложнениях инфаркта миокарда (пристеночные тромбоэндокардиты, тромбозы различных органов и т. д.) длительность временной нетрудоспособности значительно увеличивается. В этих случаях она определяется клинической картиной и течением заболевания.
Трудоспособность и показания к трудоустройству больных, перенесших инфаркт миокарда, определяются рядом факторов: степенью нарушения коронарного кровообращения, сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, состоянием центральной нервной системы и условиями профессионального труда больных, а также величиной очага поражения. Локализация инфаркта миокарда не влияет на трудоспособность больных в дальнейшем.
Сопутствующие заболевания, наблюдающиеся у большинства больных, перенесших инфаркт миокарда, часто снижают их трудоспособность.
Существенным фактором, определяющим трудоспособность больных, является степень нарушения деятельности центральной нервной системы. У таких больных часто появляются выраженные болевые ощущения, обусловленные невротическими реакциями; они не только не стремятся приступить к работе, но всячески избегают малейшего движения, боясь, что оно может вызвать повторный инфаркт миокарда. Одновременно с лечением, в том числе психотерапевтическим, этих больных следует постепенно вовлекать в трудовую деятельность.
Есть и такие больные, высшая нервная деятельность которых не пострадала от перенесенного инфаркта миокарда. Эти больные стремятся вернуться к своей прежней работе, часто не учитывая, что она им противопоказана. Врач, решая вопрос об их трудовом устройстве, должен исходить не только из того, какую работу хочет выполнять больной, но и из того, какая работа ему доступна.
Всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, независимо от состояния их коронарного кровообращения противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, длительной ходьбой, неблагоприятными метеорологическими условиями, а также работа в ночных сменах.
Работу со значительным нервно-психическим напряжением больные могут продолжать лишь в тех случаях, когда для них созданы облегченные условия труда с учетом специальности больного и характера выполняемой работы.
Критерии определения группы инвалидности. Вопрос о Группе инвалидности решается в зависимости от величины перенесенного инфаркта и от степени коронарной недостаточности. Большинство больных физического труда ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы); часть больных может продолжать выполняемую ими работу, если она связана с незначительным физическим напряжением; часть же к профессиональному труду непригодна (инвалиды II группы).
Большинство больных умственного труда после ограниченного инфаркта могут продолжать выполняемую ими работу; часть из них нуждаются в уменьшении объема или часов работы (инвалиды III группы). После обширных инфарктов всем больным умственного труда рекомендуется уменьшение объема или часов работы (инвалиды III группы).
Пути реабилитации. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, достигается точным соблюдением бытового режима. При избыточном весе очень существенно ограничение калорийности пищи со значительным сокращением жиров, углеводов и соли. Обязательным условием является полное прекращение курения и приема алкогольных напитков. Больным не следует вести неподвижный образ жизни. Им рекомендуются движение, прогулки, утренняя зарядка, а при показаниях и легкие виды спорта. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Правильное трудоустройство является одним из наиболее существенных факторов сохранения трудоспособности.