Клинико-экспертная характеристика. Контрактурой называют ограничение движений в суставе, которое хорошо определяется при клиническом обследовании. В зависимости от патологии, которая распространилась на определенный вид ткани, контрактуры могут быть артрогенные, миогенные, дерматогенные, неврогенные, смешанные и др. Обычно только при возникновении контрактуры можно указать ее происхождение; в дальнейшем появляются вторичные изменения в суставе, и контрактуру называют смешанной. В экспертной практике принято различать резко выраженную стойкую контрактуру, когда ограничение движений в суставе определяется в пределах 5—8°, умеренно выраженную контрактуру, когда объем движений в суставе сохранен более чем наполовину по сравнению со здоровым суставом, и незначительно выраженную контрактуру, когда нарушены движения в суставе не более чем на 1/3 объема амплитуды здорового сустава.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Диагностика контрактуры сустава не представляет трудностей. Помимо клинического исследования и измерения угломером амплитуды движения, в ряде случаев производится рентгенография, которая помогает провести дифференциальную диагностику между резко выраженной контрактурой и анкилозом.
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Больные с контрактурой в плечевом суставе не могут выполнять работы, требующие значительного физического напряжения. Если контрактура резко выражена, то противопоказаны работы, связанные с обслуживанием станков, а также все водительские профессии.
При наличии контрактуры в локтевом суставе патология может быть выражена больше. Так, при резко выраженной контрактуре под углом более 160 или менее 90° больной не может удовлетворять свои бытовые нужды с помощью травмированной руки (бритье, умывание, прием пищи, одевание и др.), и, конечно, круг доступных работ таким больным резко ограничен. При указанной патологии противопоказаны также работы по обслуживанию станков, все профессии, связанные с вождением транспорта, подъемом и переносом значительных тяжестей. Контрактура в лучезапястном суставе ограничивает трудовые возможности в профессиях, которые требуют мелких и точных Движений (скрипач, пианист, часовой мастер, наладчик станков и др.).
Контрактура пальцев кисти в порочном положении снижает трудовые возможности больных. Такие больные не могут выполнять работу у станков, водить транспорт, выполнять работы, связанные с обязательным захватом и удержанием различных предметов, необходимых для -производства работ (пила, рубанок, сверло, топор и т. д.). В ряде случаев даже умеренно выраженная контрактура 2—3 пальцев снижает трудовые возможности больного. Рекомендуя во ВТЭК этим больным виды труда, эксперты должны помнить, что работа у движущих механизмов может привести к травматизму оставшихся здоровых пальцев и повлечь за собой еще более тяжелую инвалидность. При указанной патологии следует рекомендовать канцелярские работы, а также обучение в профессионально-технических школах профессиям экономистов, бухгалтеров, технологов и др.
Резко выраженная контрактура в тазобедренном суставе значительно снижает трудовые возможности больного. Здесь нарушается походка, больной как бы «подтягивает» за собой больную ногу, отводит ее в сторону, прихрамывая в сторону больной ноги, совершая движения за счет таза; таким больным противопоказаны работы, связанные с длительным пребыванием на ногах, с переходами по цехам предприятия и с разъездами по городу.
Контрактура в тазобедренном суставе, умеренно выраженная, является противопоказанием к выполнению работы стоя у станка, а также работы, связанной с длительной ходьбой и переносом тяжестей. Незначительно выраженная контрактура в тазобедренном суставе может ограничивать трудоспособность больных в водительских профессиях, а также в работах, связанных с подъемом на высоту и др. (монтажник и верхолазы, шахтеры, трубоукладчики и др.).
Контрактура в голеностопном суставе и пальцах, резко выраженная с порочным положением стопы, затрудняет ходьбу больных даже при наличии ортопедической обуви. Поэтому работы, связанные с длительной ходьбой, пребыванием на ногах в неблагоприятных метеорологических условиях, также противопоказаны. Умеренно выраженная контрактура в голеностопном суставе ограничивает трудоспособность больных лишь в водительских профессиях, а наличие ортопедической обуви расширяет круг доступных работ.
Незначительная контрактура голеностопном суставе, как правило, редко является основанием для ограничения трудоспособности, за исключением профессий, требующих большой ловкости и значительного физического напряжения (верхолазы, монтажники-высотники, электросварщики, работающие на высоте, монтеры связи, которым приходится подниматься на высоту, и др.).
Критерии определения групп инвалидности. При резко выраженной контрактуре в плечевом суставе лица, которые до лечения выполняли работу, связанную с физическим напряжением, признаются инвалидами III группы сроком на 1—2 года, до получения равноценной профессии. Умеренно выраженная контрактура в плечевом суставе является основанием для установления III группы инвалидности лишь у водителей всех видов транспортов, верхолазов, монтажников, трубоукладчиков и др., т. е. профессий, при которых необходима полная амплитуда движений верхних конечностей. Инвалидность устанавливается на 1—2 года для переобучения или рационального трудоустройства.
Незначительно выраженная контрактура в плечевом суставе довольно редко является основанием для стойкого ограничения трудоспособности, как правило, это наблюдается у больных, профессии которых связаны с вождением транспорта (водитель локомотива, штурман и др.).
Контрактура в локтевом суставе, резко выраженная под углом менее 60° или более 150°, является выраженным анатомическим дефектом, при котором инвалидность III группы устанавливается независимо от профессии без указания срока переосвидетельствования. Умеренно выраженная контрактура в локтевом суставе также ограничивает трудоспособность больных в многочисленных профессиях, и поэтому во ВТЭК этим больным часто устанавливается III группа инвалидности на срок до получения равноценной профессии (но не более чем на 1—2 года). Незначительно выраженная контрактура в локтевом суставе, так же как и в плечевом суставе, редко является основанием для установления инвалидности. Это, как правило, водители, монтажники (верхолазы и др.), которые работают в условиях повышенной опасности, требующей быстрой реакции на создавшуюся обстановку.
Резко выраженная контрактура всех четырех пальцев кисти, исключая первый, или трех пальцев кисти, включая первый, в функционально невыгодном положении является выраженным анатомическим дефектом, поэтому группа инвалидности устанавливается без указания срока переосвидетельствования независимо от профессии, если это последствие ранений, увечий, полученных на фронте, при исполнений обязанностей военной службы или на производстве. Однако здесь нужно помнить, что без переосвидетельствования инвалидность устанавливается лишь после двухлетнего наблюдения за больным.
Умеренно выраженная контрактура пальцев кисти является также тяжелой патологией, которая у лиц, выполнявших работу, требующую мелких и точных движений, приводит также к инвалидности III группы. Контрактура 1—2 пальцев -кисти, когда сохранена схватывающая и удерживающая способность кисти, может явиться основанием для ограничения трудоспособности лишь у лиц, работа которых была связана с движущимися механизмами, а также профессиями, где имеется необходимость работы всех пальцев кисти (пианист, наладчик станков, верхолаз и др.). В этом случае также может быть установлена инвалидность III группы на 1—2 года, до приобретения новой профессии.
При резко выраженной контрактуре в тазобедренном суставе устанавливается инвалидность III группы по анатомическому дефекту независимо от выполняемой работы. Умеренно выраженная контрактура является основанием для установления инвалидности у лиц физического труда сроком на 1—2 года, до получения равноценной профессии. Незначительно выраженная контрактура может быть основанием для установления инвалидности лишь у лиц, работа которых связана со значительным физическим напряжением или подъемом на высоту (верхолазы, монтажники и др.).
Резко выраженная контрактура в коленном суставе под углом менее 170° (в порочном положении) вызывает укорочение конечности, поэтому больные, работа которых связана с физическим напряжением и длительным стоянием, признаются инвалидами III группы до получения равноценной профессии. Умеренно выраженная контрактура в коленном суставе, а также незначительно выраженная может в ряде случаев явиться основанием для стойкого ограничения трудоспособности, особенно у больных, выполнявших работу со значительным физическим напряжением, а также у водителей.
При резко выраженной контрактуре голеностопного сустава с порочным положением стопы и значительным нарушением функций ходьбы и стояния устанавливается инвалидность III группы независимо от профессии по анатомическому дефекту. Умеренная, а также незначительная контрактура в голеностопном суставе редко являются причиной установления инвалидности. В практике ВТЭК это встречается лишь в очень редких и специфических профессиях, где требуется значительное физическое напряжение и элементы значительной координации при работе, на высоте.
Пути реабилитации. Лечение контрактур является сложным многопрофильным разделом ортопедии, который включает в себя методы: липкопластырного или клеолового вытяжения, эластической тяги, этапных гипсовых повязок, оперативного вмешательства и др. Значительная роль в комплексе лечения отводится лечебной физкультуре и физиотерапии, которые хорошо представлены в специальных руководствах.
Видное место занимают операции по восстановлению сухожилий, дающие вполне удовлетворительные результаты. Врачи-эксперты должны знать, что освидетельствуемого, имеющего инвалидность в связи с контрактурой суставов, следует направить в ортопедическое учреждение для решения вопроса о возможностях медицинской реабилитации. Лечение дает вполне удовлетворительные результаты, хотя оно представляет значительные трудности.
В экспертных комиссиях большое место отводится социальной реабилитации, т. е. профессиональному обучению в школах Министерства социального обеспечения, а также рациональному трудовому устройству на предприятиях, где было получено заболевание или травма.
Врачи-эксперты при очередном освидетельствовании должны отмечать в акте ВТЭК рекомендации, получаемые инвалидом с целью восстановления трудоспособности.