Рассеянный склероз (множественный склероз). Клинико-экспертная характеристика. Определяется хроническим ремиттирующим с постепенным прогрессированием течения, формой заболевания: цереброспинальной (сочетание спастических парезов или параличей с мозжечковыми и зрительными нарушениями), спинальной и церебральной, частотой обострений, длительностью ремиссий, характером и степенью нарушения функций (главным образом двигательной, координаторной, зрительной, тазовых органов). По течению выделяют формы: злокачественную с развитием нарушений функций в течение 4—5 лет и ремиссиями менее года, промежуточную с развитием выраженных нарушений функций в течение 10 лет и ремиссиями продолжительностью свыше года, вяло текущую с развитием в течение 10—20 лет и более и длительными ремиссиями. Иногда течение бывает по типу оптико-миелита или острого рассеянного энцефаломиелита.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Неврологическое исследование выявляет характерную диссоциацию между резкой спастичностью мышц, особенно ног, и сравнительно слабо выраженными парезами, между степенью нарушений зрения и картиной глазного дна, выраженностью стопных патологических рефлексов и степенью пареза или расстройством функции тазовых органов. Характерны интенционное дрожание, снижение или утрата брюшных рефлексов, скандированная речь. Важно офтальмологическое обследование: нарушение полей зрения, побледнение височных половин, а иногда и всего соска зрительного нерва, падение остроты зрения. Проба Маргулиса—Шубладзе бывает положительной в 60—70% случаев. Анамнез выявляет характерное ремиттирующее течение, особенно в недалеко зашедших стадиях.
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные виды и условия труда. Течение заболевания прогредиентное — в последующем развиваются такие выраженные нарушения функций, как нижний парапарез, гемипарез в сочетании с различной степенью атаксии, в связи с чем нарушается трудоспособность больных. При развитой картине болезни чем более остро начинается обострение, тем быстрее и полнее наступает восстановление нарушенных функций, чем продолжительнее обострение, тем меньше шансов на хорошее восстановление. В целом прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Нередко лучше других восстанавливаются зрительные функции. Как правило, больным недоступны профессии, требующие длительного пребывания на ногах, выполнения строго координированных движений, значительного физического напряжения; при нарушениях зрения — профессии, требующие длительного его напряжения.
Критерии определения группы инвалидности. Степень двигательных, атактических расстройств, нарушения функций зрения и тазовых органов, характер течения в основном являются решающими при оценке трудоспособности. При параличе нижних конечностей или выраженном спастическом парапарезе в сочетании с атактическими расстройствами (шаткость походки, интенционное дрожание, скандированная речь) больные не могут выполнять никакой работы в обычных профессиональных условиях и нуждаются в постоянном постороннем уходе (инвалиды I группы). При выраженном нижнем парапарезе без значительных нарушений других функций больным устанавливают II группу инвалидности; больные могут также выполнять работу в специально созданных условиях (работа на дому, консультативная и литературная работа, работа в специальных цехах).
В начальной стадии, несмотря на малую выраженность нарушений функций, учитывая прогрессирующий характер заболевания, а следовательно, и неблагоприятный клинический и трудовой прогноз, больные часто нуждаются в возможно раннем создании значительно облегченных условий труда, и если перевод на такую работу приведет к снижению квалификации, то больным устанавливают III группу инвалидности. Противопоказаны работы, связанные со значительным или постоянным физическим напряжением, длительной ходьбой, переохлаждением, воздействием токсических веществ. В период обострения суждение о стойкой утрате трудоспособности можно выносить только по окончании обострения или с учетом его продолжительности, т. е. экспертное решение следует выносить не ранее, чем через 2 месяца с начала обострения. Больным с выраженными и резко выраженными двигательными нарушениями, если они наблюдаются во ВТЭК в течение 4 лет, группа инвалидности устанавливается бессрочно.
Пути реабилитации. Медикаментозное лечение, рациональное трудоустройство с учетом противопоказаний, профессиональное обучение или переобучение: при монопарезе нижней конечности и изменении походки — специальностям радиотехника, механика по наладке радио и телеаппаратуры, швейных машин, техника-технолога (мастера) швейного и обувного производства, плановика, бухгалтера, корректора, стенографиста, портного, сапожника, переплетчика и т. д. При умеренном парезе обеих нижних конечностей без координаторных расстройств могут быть рекомендованы для переобучения специальности счетно-канцелярского труда (бухгалтер, плановщик, финансист), часового мастера, портного женского легкого платья, сапожника.