Состояния после острых нарушений мозгового кровообращения

Клинико-экспертная характеристика. Определяется характером инсульта — по типу геморрагического (разрыв сосуда, диапедез) или ишемического (тромбоз, эмболия). Преходящие (динамические) нарушения мозгового кровообращения являются следствием ангиоспазма или ангиопареза, иногда с последующими микротромбозом, микрогеморрагией. Указанные расстройства развиваются обычно на фоне хронической недостаточности мозгового кровообращения, обусловленной сосудистыми заболеваниями головного мозга (гипертоническая болезнь, атеросклероз, узелковый периартериит, тромбоз вен и синусов, тромбофлебит, аневризмы сосудов мозга и др.) или патологией сердечно-сосудистой системы (эндокардит, пороки сердца, тромбофлебит вен конечностей и др.). Острые нарушения мозгового кровообращения независимо от их характера обусловливают развитие очаговых симптомов, регрессирующих в течение заболевания (в большей мере при динамических нарушениях, микроинсультах и субарахноидальных кровоизлияниях). В связи с этим при экспертизе трудоспособности нужно учитывать основное заболевание (его форму, стадию, особенности течения), характер и повторность острых нарушений кровообращения (кровоизлияния, инфаркт мозга, динамическое нарушение, субарахноидальное или субдуральное кровоизлияние) и обусловленные ими нарушения функций нервной системы. Решение вопроса о степени нарушения трудоспособности больного во многом зависит от локализации и размеров очага поражения, обусловливающего тяжесть и характер нарушения функций (двигательные, сенсорные, афатические, апраксические, психические и др.). Следует иметь в виду возможность тромбоза экстракраниального отдела сосудов головного мозга, являющегося причиной ишемических (часто преходящих) нарушений мозгового кровообращения.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Неврологическое обследование: уточнение выраженности нарушения двигательных (монопарезы, гемипарезы, параличи, экстрапирамидные расстройства и т. п.), чувствительных, вестибулярных и других функций. В необходимых случаях- надо прибегать к консультации психиатра, психолога (для уточнения характера нарушений психики, динамики восстановления афатических расстройств и Т. п.) л Тщательное офтальмологическое обследование, электроэнцефалография, реография дают возможность установить выраженность нарушения функций й локализацию очага поражения. Ангиография должна быть рекомендована при подозрении на аневризму сосудов мозга, тромбоз магистральных сосудов головы, что позволит решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. В восстановительном периоде или при наличии остаточных явлений острого нарушения мозгового кровообращения (динамические нарушения или субарахноидальное кровоизлияние) клинический прогноз относительно благоприятен. Он зависит от динамики восстановления нарушенных функций, течения основного заболевания, сопутствующего поражения сердца, возраста больного, повторности нарушения мозгового кровообращения. В некоторых случаях восстановление функций может быть полным (после динамических нарушений мозгового кровообращения, субарахноидальных или субдуральных кровоизлияний) либо остаются незначительные двигательные или чувствительные расстройства (чаще после микроинсультов). Следует иметь в виду, что благодаря успехам в области хирургического лечения тромбозов сонных артерий прогноз улучшается после успешных операций.

Вопрос о трудовом прогнозе может быть разрешен не ранее чем через 3—4 месяца после сосудистого эпизода, хотя восстановительный период продолжается значительно дольше. Он благоприятен у больных, перенесших единичное субарахноидальное или субдуральное кровоизлияние; при тяжелых инсультах и частых динамических нарушениях мозгового кровообращения прогноз плохой. Клинический и трудовой прогноз значительно ухудшается при повторных острых сосудистых расстройствах. Трудоустройство больных с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения затруднено. Инвалиды с выраженными двигательным, атактическим расстройствами могут работать лишь в значительно облегченных или специально созданных условиях (в специальных цехах, на дому). Лицам интеллектуального труда может быть рекомендована работа консультативного характера. Противопоказана работа, требующая значительно нервно-психического и физического напряжения, пребывания в условиях высокой температуры и влажности, контакта с нейротропными и сосудистыми ядами. При наличии гемипареза больные могут быть использованы на работе, выполняемой одной рукой с участием дефектной во вспомогательных операциях, преимущественно сидя (браковщик, контролер ОТК, раздатчик инструментов, счетная, канцелярская работа небольшого объема). Больным, перенесшим субарахноидальное кровоизлияние, противопоказана работа, требующая сколько-нибудь значительных физических усилий.

Критерии определения группы инвалидности. В течение 3—4 месяцев после перенесенного инсульта больные временно нетрудоспособны. При хорошем прогнозе и продолжающемся восстановлении нарушенных функций срок временной нетрудоспособности должен быть продлен до 5—6—7 месяцев. Если трудоспособность полностью не восстановилась, больных направляют на ВТЭК. Важнейшим критерием для определения группы инвалидности является выраженность двигательных, речевых и зрительных расстройств. Если больным необходим посторонний уход вследствие паралича конечностей, сенсорной или выраженной моторной афазии, им устанавливают I группу инвалидности. При выраженном гемипарезе или частичной афазии невозможность выполнять работу в обычных производственных условиях является основанием для определения II группы инвалидности. При нерезко выраженном геми- или монопарезе в случае отсутствия речевых, зрительных и грубых координаторных нарушений больные могут вернуться к труду, обычно в облегченных условиях, в связи с чем им устанавливают III группу инвалидности. Лица, перенесшие Инсульт в молодом возрасте с хорошим восстановлением нарушенных функций и незначительными остаточными явлениями, без нарушений психики, вернувшиеся к труду в своей профессии или близкой к ней, являются трудоспособными.

Следует иметь в виду возможность хорошей компенсации нарушенных функций в процессе трудовой деятельности у больных с легкими геми- и монопарезами, в связи с чем они могут быть признаны трудоспособными (часто с необходимыми ограничениями по решению ВКК). Правильное решение вопроса о трудоспособности рольных, перенесших динамическое нарушение мозгового кровообращения, является важной мерой профилактики инсультов. При легких преходящих нарушениях кровообращения с хорошим и быстрым восстановлением нарушенных функций больные нуждаются в осуществлении срочных лечебных мероприятий и в необходимых случаях в облегчении условий труда (по решению ВКК).

Тяжелые длительные динамические нарушения с медленным восстановлением нарушенных функций, особенно повторные, обусловливают необходимость значительного облегчения условий труда больного, что является основанием для установления III группы инвалидности. Больные с тяжелыми кризами и динамическими нарушениями мозгового кровообращения при неблагоприятном течении основного заболевания и наличии выраженной органической симптоматики в пожилом возрасте являются нетрудоспособными в обычных производственных условиях (инвалиды II группы). Определенные особенности имеет экспертиза трудоспособности у больных, перенесших субарахноидальное или субдуральное кровоизлияние. В течение первого года после субарахноидального кровоизлияния больные нуждаются в щадящих условиях жизни. Больным, перенесшим кровоизлияние на почве гипертонической болезни (в связи с неблагоприятным течением основного заболевания) или тяжелой черепно-мозговой травмы, целесообразно на ближайший год устанавливать II группу инвалидности. Это же относится к больным с повторными субарахноидальными кровоизлияниями вследствие аневризм сосудов основания мозга. В дальнейшем (при отсутствии повторных кровоизлияний) больных переводят в III группу инвалидности, они включаются в труд в облегченных условиях.

При благоприятном течении основного заболевания и отсутствии грубых нарушений функций после черепно-мозговой травмы в последующие годы больные могут быть признаны трудоспособными. Лицам интеллектуального труда в случае благоприятного течения основного заболевания или одиночном субарахноидальном кровоизлиянии на почве аневризмы может быть сразу установлена III группа инвалидности (в связи с неясностью прогноза и необходимостью тщательного, обычно стационарного, обследования и длительного наблюдения). Отсутствие повторных кровоизлияний дает основание признать их при переосвидетельствовании трудоспособными.

Больные, перенесшие субдуральное кровоизлияние, обычно подвергаются оперативному вмешательству для удаления гематомы и перевязки сосуда. Поэтому, если нет оснований из-за тяжести основного заболевания для установления им II группы инвалидности, их признают ограниченно трудоспособными, а при наличии значительного дефекта черепа — бессрочно (см. Анатомический дефект), Инвалидам I и II группы с тяжелыми последствиями нарушений мозгового кровообращения группа инвалидности устанавливается бессрочно (при условии наблюдения за больным в лечебном учреждении и ВТЭК в течение 4 лет).

Пути реабилитации. Переобучение и переквалификация больным, перенесшим инсульт, как правило, недоступны. Исключение составляют лица, перенесшие нетяжелый инсульт в молодом возрасте, и больные с последствиями субарахноидального или субдурального кровоизлияния. При необходимости им должно быть рекомендовано приобретение профессии бухгалтера, корректора, мастера по ремонту и сборке часов, фотографа, художника-оформителя и т. п. в техникуме, профессионально-техническом училище системы социального обеспечения или путем индивидуального ученичества. Следует учитывать, что многие больные даже с выраженными последствиями острого нарушения мозгового кровообращения могут быть приспособлены к труду в особо созданных условиях (в специальных цехах, на дому). Кроме того, возможность трудовой реабилитации инвалида может появиться в связи с благоприятным течением основного заболевания и хорошей компенсацией нарушенных функций.