Клинико-экспертная характеристика. В производственных условиях интоксикации свинцом возможны при добыче и выплавке его, изготовлении и использовании красок, содержащих свинец, в аккумуляторном, кабельном, полиграфическом (словолитном и стереотипном) производствах, при плавке баббитов и заливке подшипников, паянии и др. Имеют место и случаи бытовых интоксикаций свинцом, что-наблюдается при употреблении пищевых продуктов, долгое время хранящихся в глиняной посуде, покрытой свинецсодержащей глазурью.
Свинец и его неорганические соединения в виде пыли проникают в организм главным образом через дыхательные пути, возможно поступление их и через желудочно-кишечный тракт при заглатывании, что преимущественно наблюдается при бытовых интоксикациях. Наименьшее практическое значение имеет проникновение неорганических соединений свинца через кожу. В организме свинец способен скапливаться в различных органах (печень, кости, нервная система и др.), образуя стойкое депо, откуда он выводится подчас очень медленно. Последнее обусловливает хроническое течение интоксикации, иногда латентно протекающее и периодически, под воздействием экзо- и эндогенных факторов, обостряющееся.
Так называемыми кардинальными симптомами интоксикации свинцом являются: свинцовая кайма—лилово-серая полоска по краю десен, свинцовый колорит — бледно-землистая окраска кожных покровов, ретикулоцитоз, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов в крови и порфиринов в моче, а также наличие свинца в моче. Однако каждый из указанных признаков в отдельности еще не является показателем тяжести и даже наличия интоксикации, а лишь указывает на воздействие свинца на организм.
Так, например, наличие только свинцовой каймы при отсутствии других характерных синдромов интоксикации свинцом свидетельствует об отложении соединений свинца на деснах. Наличие свинца только в моче, даже повышенного количества, скорее всего говорит об усиленном выделении его из организма и может расцениваться как носительство свинца, а не интоксикация. Выделение свинца с мочой в количестве 0,02—0,04 мг/л может встречаться и среди лиц, вообще не контактирующих со свинцом. Клиническая картина интоксикации свинцом весьма полиморфна, так как этот яд вызывает нарушения со стороны ряда органов и систем: кроветворения, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени, сердечно-сосудистой системы.
Гематологический синдром является нередко основным и ранним проявлением свинцовой интоксикации. В периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов (до 20—40‰ и более), появляются базофильнозернистые эритроциты (до 30—50 и более на 10 000 эритроцитов). По мере прогрессирования процесса в выраженных стадиях интоксикации развивается олигохромного характера анемия с низким или нормальным цветным показателем. Нередко отмечаются полихромазия и умеренный анизоцитоз.
Исследования последних лет показали, что в развитии анемии при свинцовой интоксикации основную роль играет нарушение порфиринового обмена и процесса гемоглобинообразования. Со стороны желудочно-кишечного тракта нередко отмечаются неприятный металлический вкус во рту, тошнота, изжога, пониженный аппетит, периодические схваткообразные боли в животе, неустойчивость стула: запоры, сменяющиеся поносами.
Наиболее выражены изменения желудочно-кишечного тракта при свинцовой колике, которая является тяжелым синдромом хронической интоксикации. Свинцовая колика обычно возникает внезапно, сопровождается резкими схваткообразными разлитыми болями в животе, особенно в области пупка, брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько утихают. Одновременно с этим наблюдаются упорные запоры, повышение артериального давления; изменения со стороны крови и нервной системы бывают более выраженными. При рентгенологическом исследовании выявляется спастико-атоническое состояние кишечника.
Наряду с указанными синдромами возможно и токсическое поражение печени: увеличение размеров, нарушение функциональной способности ее. Выраженные формы паренхиматозных гепатитов при свинцовой интоксикации не встречаются. Со стороны нервной системы при свинцовой интоксикации наблюдаются астенический синдром, энцефалопатия, полиневриты. Астенический синдром нередко выявляется уже в начальных стадиях интоксикации. Больных беспокоят головная боль, легкое головокружение, повышенная раздражительность, утомляемость, нарушение сна, ухудшение памяти, снижение трудоспособности, боли в конечностях. Понижается возбудимость зрительного, вкусового, обонятельного и кожного анализаторов, отмечается инертность сосудистых реакций, брадикардия. В более выраженных случаях присоединяется тремор пальцев рук, языка, век, повышаются сухожильные рефлексы.
Тяжелым поражением нервной системы при хронической интоксикации свинцом является энцефалопатия. У таких больных обычно на фоне прогрессирующей астенизации отмечаются симптомы, свидетельствующие об органических нарушениях центральной, нервной системы; асимметрия иннервации черепных нервов, неравномерность зрачков, интенциональный тремор рук, подергивание в отдельных мышечных группах, гемипарезы, гиперкинезы, иногда дизартрия, атаксия, нистагм и др. В некоторых случаях возможны острые мозговые расстройства по типу сосудистых кризов, приступы судорог эпилептиформного характера; мозговые расстройства, сопровождающиеся менингеальными явлениями.
Со стороны периферической нервной системы для хронической интоксикации свинцом наиболее характерным синдромом является полиневритический, который обычно сочетается с функциональными расстройствами центральной нервной системы и другими признаками, характерными для данной интоксикации.
В более ранних и легких стадиях интоксикации встречается преимущественно чувствительная форма полиневрита. Больных беспокоят боли и утомляемость в конечностях, при пальпации их отмечается болезненность по ходу нервных стволов, гипестезия на конечностях, особенно в дистальных отделах, иногда корешковые симптомы и изменения электровозбудимости мышц. Одновременно с этим выявляются и вегетативные нарушения: снижение кожной температуры в дистальных отделах конечностей, цианоз, потливость, ослабленная пульсация на периферических сосудах и др.
При более выраженных стадиях интоксикации может наблюдаться смешанная (генерализованная) форма полиневрита, сопровождающаяся сильными болями в конечностях, тетрапарезами, корешковыми симптомами, угнетением рефлексов, нарушением чувствительности по полиневритическому типу.
Двигательная форма полиневрита обычно развивается медленно. Вначале отмечается ослабление силы в разгибательных мышцах кисти, нарушается гальваническая и хронаксическая возбудимость нервов и мышц. Характерным для свинцовой интоксикации является симметричность процесса. В большей степени страдает лучевой нерв. Поэтому в более позднем периоде, при параличе лучевого нерва, у больных наблюдается так называемая «висячая» кисть: положение кисти вынужденное, она свисает под прямым углом, пальцы согнуты, большой палец приведен в сторону ладони, со временем наступает атрофия межкостных мышц.
Вопрос о наличии свинцовой интоксикации должен решаться на основании всего комплекса имеющихся у больного характерных клинических синдромов и санитарно-гигиенических данных, подтверждающих контакт его со свинцом.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Для установления наличия и тяжести свинцовой интоксикаций обязательным является исследование крови на гемоглобин, количество- эритроцитов, ретикулоцитов, базофильно-зернистых эритроцитов; определение количества свинца в суточной моче. Другие специальные диагностические исследования проводят в зависимости от клинической картины интоксикации, преобладания тех или иных синдромов. Так, например, при наличии признаков поражения печени следует проверить функциональное состояние ее (определяют билирубин крови, белок и белковые фракции, осадочные пробы и др.). Для оценки сердечно-сосудистой системы снимают электрокардиограмму.
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. В зависимости от клинической картины, наличия и выраженности синдромов различают три стадии свинцовой интоксикации.
Стадия I — легкая интоксикация; характеризуется наличием отдельных симптомов: повышением количества ретикулоцитоз (до 20— 30‰) и базофильно-зернистых эритроцитов (до 1 на 5 полей зрения) в крови при отсутствии анемии, умеренным нарушением порфиринового обмена и явлениями астено-вегетативного синдрома.
Стадия II—интоксикация средней тяжести; сопровождается анемией (гемоглобин снижается до 60 единиц, более выражен ретикулоцитоз и увеличивается количество базофильно-зернистых эритроцитов), возможны приступы нерезко выраженной свинцовой колики, поражение печени, астено-вегетативный синдром, чувствительная форма полиневрита.
Стадия III — выраженная интоксикация; характеризуется анемией (гемоглобин ниже 50 единиц), выраженной формой свинцовой колики, параличами, энцефалопатией.
При I стадии интоксикации прогноз благоприятный, соответствующее лечение приводит к полному выздоровлению. Трудоспособность таких больных обычно не нарушается, и они могут оставаться на своей работе при более тщательном врачебном наблюдении. Если же больной трудится в условиях возможного воздействия больших концентраций свинца (плавка свинца и др.), то на время лечения целесообразен перевод на работу вне воздействия свинца.
При II стадии интоксикации прогноз также у большинства больных благоприятен, но они нуждаются в более длительном лечении. Однако трудоспособность у них чаще ограничена и они подлежат переводу на работу вне контакта со свинцом и другими веществами, обладающими токсическим действием по -отношению к кроветворной, нервной системам и паренхиматозным органам. Срок перевода определяется временем восстановления нарушенных функций и исчезновением клинических признаков интоксикации.
При III стадии интоксикации, особенно когда имеются органические поражения нервной системы (свинцовые параличи, энцефалопатия), течение процесса приобретает стойкий характер и не всегда заканчивается полным выздоровлением. Поэтому и трудовой прогноз в таких случаях неблагоприятен. Дальнейшая работа больных в контакте с токсическими веществами, в том числе и со свинцом, противопоказана. Если трудоспособность у них полностью не утрачена, они могут быть использованы на таких видах труда, которые не оказывают неблагоприятного действия на течение основного патологического процесса. Так, например, при полиневритическом синдроме противопоказан не только контакт с токсическими веществами, но и работа, связанная с физическим напряжением и охлаждением рук.
Критерии определения группы инвалидности. Вопрос об инвалидности больных со свинцовой интоксикацией обычно возникает в тех случаях, когда они нуждаются в переводе на работу, не связанную с воздействием свинца, т. е. это касается больных с умеренной и выраженной стадией интоксикации. Группа инвалидности у них определяется с учетом не только клинической картины и степени функциональных расстройств, но и конкретных условий труда и профессии их.
Инвалидность III группы может быть установлена у больных с умеренной интоксикацией (умеренная анемия, нерезко выраженная колика, токсический гепатит, астено-вегетативный синдром, чувствительная форма полиневрита), когда работа в контакте со свинцом противопоказана и они нуждаются в длительном лечении, а перевод на другую работу связан со снижением квалификации. Обычно в этих случаях III группу устанавливают до полного выздоровления или приобретения новой профессии, соответствующей прежней квалификации. Эта же группа инвалидности может быть установлена и у больных с выраженной стадией интоксикации, если патологический процесс не приводит к полной утрате трудоспособности, такие больные нуждаются в правильном трудоустройстве.
Инвалидность II группы устанавливают при выраженных стадиях интоксикации, когда трудоспособность больных полностью утрачена: тяжелая анемия, тяжелая рецидивирующая форма колики, энцефалопатия с наличием интеллектуальных расстройств, свинцовые параличи. В тяжелых случаях свинцовой энцефалопатии и свинцовых параличей, когда больные нуждаются в постороннем уходе, им может быть установлена I группа инвалидности. Следует отметить, что в настоящее время тяжелые формы свинцовой интоксикации в нашей стране не встречаются, полностью исчезли случаи свинцовых энцефалопатий и параличей.
Пути реабилитации. Зависят от стадии заболевания и характера синдромов, преобладающих в клинической картине интоксикации. Обычно свинцовые анемии, колики, гепатиты, чувствительная и смешанная формы полиневрита обратимы, хотя иногда процесс восстановления требует длительного времени. Свинцовые же энцефалопатии и параличи чаще приводят к стойким, необратимым изменениям.