Травма черепно-мозговая

Клинико-экспертная характеристика. Определяется ее частотой среди прочих травм, большим удельным весом как причины инвалидности вследствие нервных болезней, нередкими трудностями в диагностике и особенно в оценке трудоспособности в связи с полиморфизом клинических проявлений, зависящих от характера, тяжести, локализации травмы, стадии и типа течения процесса, характера нарушенных функций и степени их нарушений, присоединяющихся осложнений, взаимоотношения и преобладания общемозговых или локальных симптомов, состояния компенсаторных процессов, характера и условий работы и ряда других факторов.

По характеру важно различать открытые (проникающие и непроникающие) и закрытые травмы, так как нередко при сходной симптоматике (сочетание общемозговых и очаговых расстройств, регредиентный тип течения в неосложненных случаях, осложнение гипертонией, язвенной болезнью и т. д.) имеются существенные различия, влияющие на течение болезни и оценку трудоспособности: 1) преобладание при открытой травме локальных нарушений над общемозговыми; 2) преобладание при открытой травме осложнений, вызываемых рубцом (эпилептические припадки, арахноидит, окклюзионная гидроцефалия); 3) при проникающих травмах нередко интракраниально остаются инородные тела, обусловливающие возникновение ранних или поздних осложнений: абсцесс мозга (см.), менингоэнцефалит (очаговый или разлитой) и др.; 4) наличие дефекта, который может обусловить инвалидность независимо от выраженности других проявлений травмы (см. Анатомический дефект); 5) преобладание при закрытой травме нарушений, обусловленных внутричерепной гипертензией; 6) преобладание при закрытой травме вегетативных расстройств и заболеваний внутренних органов (сосудистая гипертония, диабет, язвенная болезнь и др.).

Характер нарушенных функций часто зависит от локализаций основного очага поражения (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, координаторные и т. д.), причем степень их выраженности часто предопределяет тяжесть нарушений трудоспособности и поэтому обязательно должна учитываться при ее оценке. Важно учитывать, что общемозговые расстройства нередко сказываются на нарушении трудоспособности в большей мере, чем те или иные очаговые расстройства. Течение процесса может существенно изменить клинико-экспертную характеристику болезни. При наиболее частом регредиентом течении трудоспособность обычно постепенно восстанавливается (сроки восстановления различны — от несколько месяцев до многих лет в зависимости от тяжести, локализации основного очага поражения, состояния компенсации, качества лечения и т. д.).

При ремиттирующем течении (ухудшение под влиянием повторных травм, инфекций, интоксикаций, различных декомпенсирующих факторов) трудоспособность может либо нарушаться в большей мере, либо после восстановления вновь нарушаться. Прогрессирующий тип течения (под влиянием тех же факторов, что и при ремиттирующем, в том числе под влиянием неблагоприятных условий труда или присоединения осложнений) во всех случаях является отягощающим фактором при оценке трудоспособности и может быть решающим в оценке при прочих равных условиях. Большое клинико-экспертное значение могут иметь часто наблюдающиеся при травмах головного мозга психопатологические расстройства (см. Психические заболевания) и нарушения общего функционального состояния нервной системы, в частности в виде выраженной неустойчивости различных функций организма.  В экспертной практике необходимо учитывать, что под влиянием травмы может ухудшаться течение любого другого органического заболевания центральной нервной системы.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Наличие или отсутствие симптомов органического поражения головного мозга, его оболочек и корешков черепно-мозговых нервов выявляется неврологическим осмотром, осмотром окулиста, ЛОР-специалиста, а также многочисленными специальными методами исследования, применяемыми в зависимости от характера травмы и выявляемых при неврологическом осмотре нарушений. Например, при открытой травме или при подозрении на гидроцефалию важна рентгенография черепа, при подозрении на арахноидит — пневмоэнцефалография, электроэнцефалография, при преимущественном поражении диэнцефальной области — исследование различных видов обмена, состояния вегетативной нервной системы и т. п. (см. Вегетативная дистопия), эндокринологические исследования (см. Диэнцефальный синдром) и т. д. Важное значение могут иметь психологические исследования.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Прогноз зависит от тяжести травмы, ее характера, локализации, течения, наличия осложнений и качества лечения в остром периоде. При регредиентном течении в отдаленном периоде клинический прогноз благоприятен при легких и средней тяжести травмах, нередко даже и при тяжелой. Трудовой прогноз менее благоприятен и зависит от степени выраженности остаточных явлений и наличия анатомического дефекта (см.). При прогрессирующем течении трудовой прогноз чаще всего неблагоприятен. Общими противопоказаниями к работе лиц, перенесших черепно-мозговую травму, являются тяжелое физическое и значительное эмоционально-психическое напряжение, работа с воздействием токсических веществ, в подземных и других особо вредных условиях. При нарушении двигательных функций (параличи, парезы) недоступны или резко затруднены работы, требующие точных движений, схватывания и прочного удерживания предметов обеими руками, связанные с длительным стоянием, ходьбой, частыми разъездами.

При гиперкинезах и атаксии наряду с указанными видами работ противопоказаны работы у движущихся механизмов, все виды станочных работ, водительские профессии. При эпилептических припадках абсолютно противопоказаны работы на высоте, у огня, у воды, у движущихся механизмов, водительские профессии, работы, связанные с материальной ответственностью, и другие работы, при которых в связи с внезапным припадком может возникнуть опасность для жизни больного или его окружающих. При определении противопоказаний должны быть учтены частота припадков, их характер (большие, малые и т. п.), наличие ауры, время их появления (чаще днем или ночью), опыт и стаж работы, а также наличие изменений личности. При выраженных вегетативных расстройствах противопоказаны работы в условиях высокой температуры, со значительным физическим напряжением, связанные с промышленными ядами, в ряде случаев со значительным нервно-психическим напряжением (при вазомоторных нарушениях в головном мозге).

При вестибулярных нарушениях противопоказаны работы на высоте, с ездой на транспорте, с частыми и быстрыми поворотами головы, с фиксацией взгляда на непрерывно движущиеся предметы, при высокой температуре и высокой влажности и т. п. Больным гидроцефалией противопоказаны работы со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, вынужденным положением головы, с высокой температурой и интенсивным тепловым облучением, в шумной обстановке, с токсическими веществами. Противопоказанные условия и виды труда при астеническом синдроме, аффективных и других психических расстройствах, см. Психические заболевания. При синдроме неустойчивости функций противопоказаны работы в неблагоприятных метеорологических условиях, в условиях шума, требующие непрерывного внимания, в особенности с частым его переключением, большого объема административно-хозяйственные работы, конвейерные, непрерывно счетно-вычислительные работы и работы в условиях автоматизированных цехов и участков,
Критерии определения группы инвалидности. Определяется типом
течения процесса, наличием осложнений и сопутствующих нарушений функций других органов и систем организма, профессией и условиями труда, характером и степенью выраженности нарушений функций нервной системы (неврологический синдром). При параличах и парезах степень нарушения трудоспособности зависит от их выраженности и распространенности (моно-, геми-, пара-, тетраплегии или парезы). При легком гемипарезе больные чаще трудоспособны. Но если их работа связана с перечисленными выше противопоказаниями, а трудоустройство невозможно без снижения квалификации или значительного ограничения объема производственной деятельности, им определяют III группу инвалидности.

При умеренно выраженном гемипарезе (значительно ограничен объем движений, нарушены функции схватывания и удерживания предметов, затруднена ходьба) больные чаще являются ограниченно трудоспособны, и им определяют III группу инвалидности, так как их трудоустройство обычно связано со снижением квалификации или значительным ограничением объема производственной деятельности. Больным выраженным гемипарезом всякий труд в обычных производственных условиях недоступен, им назначают II группу инвалидности. При гемиплегии определяют I группу, так как больные  нуждаются в постоянной посторонней помощи и уходе, то же и при выраженном гемипарезе в сочетании с глубокими изменениями психики с афазией. При гиперкинезах и атаксии, умеренно выраженных у лиц, занятых интеллектуальным трудом и выполняющих легкие подсобные работы, больные обычно трудоспособны, в других профессиях они обычно ограниченно трудоспособны и ,им определяется III группа инвалидности. При выраженных гиперкинезах и атаксии обычно определяется II группа инвалидности, так как больным недоступен никакой труд в обычных производственных условиях.

Оценка трудоспособности больных с эпилептическими припадками требует особого внимания врача-эксперта в связи с абсолютной противопоказанностью ряда работ (см. выше). Должны учитываться также характер и частота припадков, изменения психики. При редких больших эпилептических припадках (до 1—2 раз в месяц) и отсутствии изменений психики больные чаще всего трудоспособны (чаще с небольшими ограничениями, реализуемыми решением ВКК). При средней частоте припадков (2—3, 3—4 в месяц) трудоустройство больных без снижения квалификации в большинстве профессий становится невозможным, поэтому им обычно определяют III группу инвалидности.

При частых припадках (4—5 и чаще в месяц) больные, как правило, являются инвалидами II группы, как и больные с более редкими припадками, но в сочетании со. значительными изменениями психики или с другими эпилептическими эквивалентами (подробнее см. Психические заболевания) либо в сочетании с иными нарушениями функций нервной системы (парезы, афазии и т. д.).

Вегетативные расстройства сами по себе редко служат основанием для определения группы инвалидности. Но они при травмах очень часто сочетаются с вестибулярными расстройствами, гидроцефалией, астенией и т. д. Такое сочетание расстройств, даже если каждое из них выражено умеренно, нередко требует значительных ограничений по работе, в связи с чем далеко не всегда удается трудоустроить таких больных без снижения квалификации или значительного ограничения объема их производственной деятельности, поэтому им определяют III группу инвалидности (см. Вегетативная дистония, Диэнцефальный синдром).

При умеренно выраженном внутричерепном гипертензионном синдроме часто возникает необходимость перемены профессии или значительного облегчения условий труда, а для лиц малоквалифицированного труда значительно суживается круг доступных профессий, что обусловливает значительные трудности в трудоустройстве. Это является основанием для установления III группы инвалидности. При выраженном гипертензионном синдроме определяют II группу. При решении вопроса о причине инвалидности вследствие черепно-мозговой травмы, связанной с производством или военной службой, требуется подтверждение соответствующим документом (акт о несчастном случае, свидетельство о болезни и т. п.). Если под влиянием производственной или военной травмы наступило ухудшение в течении другого органического заболевания головного мозга и оно обусловливает наступление инвалидности, то причиной инвалидности считают производственную или военную травму.

Пути реабилитации. Довольно широки. Лечение должно быть достаточным по продолжительности (зависит прежде всего от тяжести и характера травмы) и комплексным, включать в себя не только средства борьбы с общемозговыми расстройствами, но и мероприятия по профилактике осложнений, восстановлению нарушенных функций и развитию компенсации нарушенных функций. При наличии двигательных нарушений требуется раннее применение массажа, лечебной физкультуры, а позже механотерапии и трудотерапии. Часто требуется длительная рассасывающая терапия (йодистые препараты, инъекции алоэ, подсадка стекловидного тела и т. д.). При атаксии необходима специальная гимнастика под контролем зрения (френкелевская гимнастика). При таких осложнениях,   как арахноидит с окклюзионной гидроцефалией, грубый оболочечномозговой рубец с частыми эпилептическими припадками, абсцесс мозга, в комплексе мер реабилитации решающая роль должна . принадлежать нейрохирургическому лечению. При афазии необходимы логопедические упражнения и т. д.

Большое значение имеет психологическая подготовка больных к труду или психологическая помощь в преодолении боязни труда, чувства своей беспомощности и т. п., которая должна начинаться возможно раньше и продолжаться весь необходимый период. Важной мерой в профессиональной реабилитации лиц с закончившимся или прогрессирующим травматическим процессом может быть профессиональное обучение или переобучение с целью приобрести непротивопоказанную квалифицированную профессию. Методы обучения могут быть: индивидуальный, бригадный, курсовой и школьный. Лицам с последствиями травм головного мозга в виде гемипареза с умеренным нарушением функций верхней и нижней конечностей без грубых чувствительных расстройств может быть рекомендовано обучение в техникумах и профессионально-технических училищах системы социального обеспечения специальностям радиотехника, техника-технолога, швейного или обувного, брошюровочно-переплетного производства, бухгалтера промышленного или сельскохозяйственного учета, чертежника-конструктора, киномеханика, библиотекаря и др. При преимущественном нарушении функций одной конечности (даже выраженном) выбор профессии еще шире *.

Рациональное трудоустройство для многих лиц, перенесших травму головного мозга, является не только мерой сохранения их в производстве или повышения их материального благосостояния, но и важной лечебной мерой (например, при явлениях вегетативной дистонии, эпилептических припадках, с истерическими наслоениями и т. п.). Необходимо рекомендовать по возможности трудоустройство и инвалидам II и I групп (в специальных цехах, на дому).

* См.: Показания к приему на обучение инвалидов в техникумы-интернаты и профтехучилища-интернаты органов социального обеспечения РСФСР, Методические указания. М., 1968.