Данные литературы и собственный опыт свидетельствуют о том, что при операциях на желудке по поводу язвенной болезни наблюдается повышенная кровоточивость, нередко ведущая к значительной кровопотере и отягощению послеоперационного периода. Причины ее, а также послеоперационных кровотечений до настоящего времени окончательно не выяснены (С. Г. Конюхов и В. А. Журавлев, 1966; А. Н. Филатов, 1970, и др.). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что подобные геморрагии возникают чаще всего после расширенных травматических операций на прямой кишке, печени, легких, повторных вмешательств на желудке и сопровождаются усилением фибринолитических механизмов крови. Наблюдая обильное истечение крови из брюшной полости, операционной раны, кровавую рвоту, мелену, у хирурга невольно возникает сомнение в тщательности проведенного хирургического гемостаза, что вынуждает его на ревизию места операции. Однако во время релапаротомии установить источник кровотечения нередко не удается, так как кровоточит все операционное поле. Все же после удаления большого количества излившейся жидкой крови кровотечение чаще всего прекращается, разумеется, на фоне активной гемостатической терапии. По-видимому, это объясняется тем, что вместе с кровью удаляются продукты деградации фибрина, обладающие гипокоагуляционным эффектом.
Приводим одно из нескольких таких наблюдений.
Больная Е., 35 лет, поступила в клинику в октябре 1971 г. с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье, тошноту, иногда рвоту.
С 1964 г. страдает язвенной болезнью желудка. В 1969 г. клинически и рентгенологически установлен субкомпенсированный стеноз привратника, в связи с чем в районной больнице произведена резекция желудка по Бильрот I. По поводу нарушения проходимости желудочно-дуоденального анастомоза спустя 7 дней больной произведена повторная операция — наложен гастроэнтероанастомоз. Однако и после этого эвакуация из культи желудка оставалась недостаточной, что вынудило хирургов спустя три месяца создать еще один желудочно-кишечный анастомоз. И эта операция не привела к желаемому эффекту, диспептические явления продолжались, в связи с чем в ноябре 1970 г. в клинике произведена реконструктивная резекция желудка с сохранением желудочно-дуоденального соустья.
Больная несколько пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски, язык обложен, влажный. Пульс — 76 уд/мин ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Патологии в органах грудной полости не выявлено. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, послеоперационный рубец мягкий, имеется незначительная болезненность в правом подреберье. Печень не увеличена. Почки и селезенка не прощупываются.
Анализ крови: Нb 60 ед. по Сали, эр. 3 600 000, л. 3300, с. 64%, п. 6%, э. 1%, лимф 22%, мон. 7%, РОЭ b мм ъ час. Начало свертывания крови — 3 мин. 30 сек., конец — 4 мин. Протромбиновый индекс 97%. Другие биохимические показатели крови не нарушены.
Рентгенологическим исследованием установлена деформация двенадцатиперстной кишки, сужение ее просвета и подозрение на «нишу». Жалобы больной и данные рентгенологического исследования послужили основанием для очередной операции, которая произведена 12/ХI 1971 г. Во время операции обнаружено полипозное разрастание 3 X 2,5 см слизистой двенадцатиперстной кишки с изъязвлением в центре, которое суживает желудочно-дуоденальное соустье. Оно резецировано, желудок и двенадцатиперстная кишка разъединены — создалось соустье, как при резекции желудка по Гофмейстеру— Финстереру.
Спустя 5 час. после операции у больной внезапно появилось генерализованное кровотечение: повторные кровавые рвоты, обильно промокла кровью повязка на животе, кровотечение из мест инъекции, истечение жидкой крови из брюшной полости по дренажной трубке и желудка после введения зонда. Перкуторно определялось наличие жидкости в брюшной полости. Больная резко бледная. Пульс 130 уд/мин, слабого наполнения. Артериальное давление — 70/0 мм рт. ст. Концентрация гемоглобина в крови желудка — 50 ед. по Сали.
В срочном порядке произведена релапаротомия. Из брюшной полости эвакуировано около 800 мл жидкой крови темного цвета без единого сгустка. Дренирована обширная гематома в забрюшинном пространстве. Петли тонкого кишечника содержат кровь. Кровоточащего сосуда не обнаружено. В брюшную полость введено 100 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты и такое же количество ее через зонд — в желудок. Во время операции больной внутривенно капельно перелито 750 мл одногруппной консервированной крови малых сроков хранения и 200 мл 5% раствора ЭАКК. Кровотечение прекратилось.
Не освещены до конца механизмы, лежащие в основе гипофибриногенемии и патологического фибринолиза и нередко сочетающиеся с суб- и послеоперационными кровотечениями. Мы предположили, что при операциях на желудке, сопровождающихся его травмированием, имеет место поступление в кровоток тканевых гемокоагулирующих и фибринолитических факторов, оказывающих влияние на систему свертывания крови в целом. Несмотря на то что влияние тканевых экстрактов на свертывание крови известно еще из работ Бленвиля (1834), все же до настоящего времени роль тканевых тромбопластических и фибринолитических веществ в локальном гемостазе выяснена недостаточно из-за их способности влиять одновременно как на свертывание крови, так и на фибринолитическую активность (В. П. Скипетров, 1971). Наблюдающуюся при разбираемой патологии гипо- и афибриногенемию одни авторы (Astrup, 1950; Lombardi и Mattii, 1962) объясняют лизисом фибриногена тканевыми активаторами плазминогена, поступающими в кровяное русло во время операции, другие (М. С. Мачабели, 1962—1970; В. П. Балуда, 1963; Schneider, 1964; В. П. Скипетров, 1969) первопричиной дефибриногенации считают внутрисосудистое свертывание крови, а усиление фибринолиза — как вторичный процесс, развивающийся в ответ на него и носящий защитный характер. Имеющиеся в литературе по данному вопросу результаты исследований в большинстве носят либо экспериментальный характер, либо базируются на изучении влияния на систему гемостаза экстрактов тканей, взятых у трупа. Гемокоагулирующие свойства ткани язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, согласно доступной нам литературе, до сих пор никто не изучал, а тромбопластическую активность раковой опухоли желудка исследовал лишь Д. Д. Шульга (1968). Поступление же тканевых соков в кровоток во время травматических операций на этих органах, безусловно, имеет место.
Страницы: 1 2 3 4 5 6