Диафрагма

Диафрагма (синоним грудо-брюшная преграда) — это мышечно-апоневротическая пластина, отделяющая грудную полость от брюшной; имеет форму купола, обращенного выпуклостью вверх (рис.). Мышечная часть диафрагмы начинается от грудины, нижних (VII — XII) ребер и поясничных позвонков. Мышечные пучки сходятся по радиусам к середине и заканчиваются сухожильным центром. Через отверстие в сухожильном центре диафрагмы проходит нижняя полая вена, через отверстия в мышечном отделе — аорта и грудной лимфатический проток, пищевод и блуждающие нервы. Через отдельные щели с каждой стороны диафрагмы проходят симпатические нервные стволы, чревный нерв, непарная вена справа и полунепарная вена слева. Сверху диафрагма покрыта плеврой и перикардом, снизу — брюшиной. Высота стояния диафрагмы изменчива. В среднем у взрослого человека высшая точка правого купола диафрагмы стоит на горизонтали, проходящей через место прикрепления IV реберного хряща к грудине, левого — на одно ребро ниже. Кровоснабжение диафрагмы осуществляется верхней и нижней диафрагмальными, а также мышечно- и перикардо-диафрагмальными артериями. Их сопровождают одноименные вены. Иннервируется диафрагма диафрагмальным нервом.

диафрагма
Диафрагма (снизу): 1 — грудинная часть;
2 — пищеводное отверстие; 3 — реберная часть; 4 — пояснично-реберный треугольник; 5 — аортальное отверстие; б — медиальная ножка; 7 — поясничная часть; 8 — отверстие нижней полой вены; 9 — сухожильный центр.

диафрагма со стороны брюшной полости
Рис. 1. Диафрагма со стороны брюшной полости: 1 и 18 — m. psoas major; 2 — v. azygos; 3 — eras lat. (BNA); 4 — eras intermed. (BNA); 5 — cras med. (BNA); 6 — n. spianchnicus major; 7 — a. phrenica dext.; S — vv. phrenicae dext.; 9 — v. cava inf.; 10 — vv. phrenicae sin.; 11 — centrum tendineum; 12 — oesophagus; 13 — a. phrenica sin.; 14 — glandula suprarenalis sin.; 15 — aorta; 16 — ren sin.; 17 — v. hemiazygos.
диафрагма со стороны грудной полости
Рис. 2. Диафрагма со стороны грудной полости: 1 — aorta; 2 и 15 —aa. pericardiacophrenicae sin. et dext.; 3 и 13— nn. phrenici sin. et dext.; 4 и 14 — vv. pericardiacophrenicae sin. et dext.; 5 — диафрагмальная часть перикарда; 6 и 12 —vv. musculophrenicae sin. et dext.; 7 и 11 — a. musculophrenica; 8 — oesophagus; 9 — sternum; 10 — v. cava inf.

Основная физиологическая функция диафрагмы — дыхательная. В основе ритмических сокращений диафрагмы при дыхании лежат рефлекторные механизмы (см. Дыхание). Импульсы, поступающие по диафрагмальным нервам, приводят к сокращению и уплощению диафрагмы, благодаря чему происходит вдох.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при сдавлениях грудной клетки, при ударах тупыми предметами. Открытые повреждения, чаще колото-резаные, локализуются в задне-боковых отделах диафрагмы; в военное время повреждения диафрагмы чаще всего происходят при огнестрельных поражениях грудной стенки или живота. Повреждения диафрагмы нередко сочетаются с травмой органов грудной и брюшной полостей, могут сопровождаться выпадением органов живота (сальника, желудка, толстой кишки, селезенки и др.) в плевральную полость, а при зияющей ране грудной стенки — наружу (см. Торако-абдоминальные повреждения). Симптомы повреждения диафрагмы: боли в животе и груди, отдающие в плечо, одышка, цианоз, частый пульс; нередко повреждения диафрагмы сопровождаются шоком. Несомненный признак повреждения диафрагмы — обнаружение органов брюшной полости в грудной полости (при рентгенологическом обследовании), выпадение их из раны грудной стенки или истечение из нее содержимого органов брюшной полости.

Первая помощь: при ране брюшной или грудной стенки производят ее туалет и накладывают сухую асептическую повязку. При выпадении из раны грудной стенки брюшных органов вправления их не производят, ограничиваясь наложением асептической повязки. Больному вводят подкожно сердечные средства (камфора, кофеин), дают вдыхать увлажненный кислород. Наркотики запрещаются, так как они могут затушевать клиническую картину повреждения. Больного немедленно транспортируют (в положении лежа) в лечебное учреждение.

Лечение в условиях хирургического стационара: операция с проведением противошоковых мероприятий, начинающихся с ваго-симпатической шейной блокады (см. Блокада новокаиновая). Расширяют рану грудной стенки, низводят выпавшие органы в брюшную полость и накладывают швы на диафрагму, после этого делают лапаротомию (ревизия органов брюшной полости и необходимые вмешательства).

Грыжи диафрагмы возникают при патологическом расширении естественных отверстий в местах прохождения через диафрагму аорты, пищевода, нижней полой вены (врожденные грыжи). Чаще образованию грыж способствуют бывшие ранения диафрагмы (травматические грыжи). Симптомы грыжи диафрагмы: загрудинные боли, отрыжка и рвота вследствие перемещения желудка в грудную полость, одышка, сердцебиение и цианоз из-за сдавления легких, смещения сердца и ограничения движений диафрагмы. Грыжи диафрагмы могут ущемляться, вызывая симптомы кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). Важным в диагностике грыж диафрагмы является рентгенологическое исследование. Лечение при травматической грыже диафрагмы оперативное; при врожденной грыже вопрос об операции решается индивидуально.

Опухоли диафрагмы чаще всего бывают вторичными вследствие распространения их с соседних органов (печени, желудка).

Воспаление диафрагмы, как правило, возникает при распространении процесса из поддиафрагмального пространства (см. Поддиафрагмальный абсцесс) или из грудной полости (при гнойных заболеваниях легких, плевры, перикарда).