Документация медицинская — это система документов установленной формы, предназначенных для записей данных, необходимых для правильной организации медицинского обслуживания населения, деятельности медицинских учреждений и изучения состояния здоровья населения.
Основные требования, предъявляемые к медицинской документации: достоверность, медицинская грамотность, четкость, полнота и своевременность записей. Медицинская документация подразделяется на учетную и отчетную.
Учетные документы, заполняемые на одно лицо, называются документами индивидуального учета, например медицинская карта амбулаторного больного, история болезни, история развития ребенка и др. Журнал регистрации инфекционных заболеваний, операционный журнал и др. называются документами группового учета.
Основным учетным документом в амбулатории и поликлинике является медицинская карта амбулаторного больного, в которую вписываются все обращения за медпомощью, результаты обследования, назначенное лечение и заключительный диагноз. Учет заключительных (уточненных) диагнозов повышает достоверность данных, так как начальные диагнозы не всегда бывают правильными. В стационаре основным учетным документом служит история болезни (см.), а для составления отчета — карта выбывшего больного.
В детских консультациях и поликлиниках главным учетным документом является история развития ребенка.
В санэпидстанциях основные учетные медицинские документы: карта санитарного наблюдения за объектом (промышленным предприятием, источником водоснабжения, столовой и т. п.) и карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания.
Отчетные документы представляют собой обобщение данных, содержащихся в учетных документах, и характеризуют состояние здоровья населения и деятельность медицинского учреждения (см. Отчетность медицинская).