Термином «дыхательная недостаточность» обозначают недостаточность процесса дыхания в широком понимании. Однако в практической лечебной работе под дыхательной недостаточностью понимается обычно недостаточность внешнего дыхания — такое патологическое состояние аппарата внешнего дыхания, при котором в легких не могут с достаточной полнотой осуществляться процессы насыщения крови кислородом и удаления из нее углекислоты. Основным проявлением недостаточности внешнего дыхания является падение напряжения в артериальной крови кислорода (снижение процента насыщения артериальной крови кислородом) и повышение напряжения углекислоты, иначе говоря, артериальная гипоксемия и гиперкапния. Исследование газового состава крови — см. Газовый анализ. Для оценки состояния внешнего дыхания следует придавать большое значение клиническим признакам (цианоз, одышка в покое или при физической нагрузке, изменения частоты и ритма дыхания) и функциональным исследованиям легких (легочная вентиляция, жизненная емкость легких, бронхиальная проходимость и др.).
Основными патофизиологическими механизмами развития недостаточности внешнего дыхания являются следующие.
1. Нарушения легочной вентиляции. При этом изменяется газовый состав альвеолярного воздуха — в нем снижается напряжение кислорода и повышается напряжение углекислоты. Так как обмен газов между альвеолярным воздухом и кровью легочных капилляров происходит по законам диффузии, соответственно изменяется и газовый состав артериальной крови.
2. Нарушения диффузии газов в легких. При этом вследствие утолщения легочных диффузионных мембран затрудняется диффузия кислорода из альвеолярного воздуха в кровь легочных капилляров.
3. Нарушения корреляции между вентиляцией и кровообращением в отдельных участках легких. У здоровых людей в покое значительная часть альвеол находится в состоянии гиповентиляции. Кровообращение в этих плохо вентилируемых участках легких резко замедлено. При ряде патологических состояний эта согласованность между интенсивностью вентиляции и кровообращения может нарушаться, и кровь, протекающая через плохо вентилируемые участки легких, будет недонасыщаться кислородом и, примешиваясь к хорошо насыщенной крови, снижать общий процент насыщения.
4. Смешанный механизм.
Снижение степени насыщения артериальной крови кислородом может возникать не только при патологии внешнего дыхания, но также при снижении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (например, при подъеме на большие высоты).
В клинической практике наибольшее значение имеет возникновение недостаточности внешнего дыхания при следующих патологических состояниях.
1. При хронических пневмониях. Тяжелые степени недостаточности внешнего дыхания развиваются у больных хронической пневмонией обычно при наличии у них диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких. При последней возникают выраженные нарушения легочной вентиляции. При хронических бронхитах существенную роль играют нарушения бронхиальной проходимости. Значительное ухудшение состояния внешнего дыхания происходит при обострениях хронической пневмонии.
2. При острых пневмониях артериальная гипоксемия может развиваться по смешанному механизму. Вследствие частого и поверхностного дыхания могут возникать нарушения вентиляции, при утолщении легочных мембран — нарушения диффузии.
3. При плевритах недостаточность внешнего дыхания может развиться вследствие поверхностного частого дыхания (при болях) и при сдавлении легкого экссудатом (особенно при быстром его накоплении).
4. При недостаточности кровообращения (застойные явления в легких) вследствие различных заболеваний сердечно-сосудистой системы недостаточность внешнего дыхания развивается в основном в результате нарушения корреляции между вентиляцией и кровообращением и нарушения диффузии.
5. При угнетении дыхательного центра (например, при отравлении морфином, барбитуратами, нарушениях мозгового кровообращения и др.) недостаточность внешнего дыхания может развиваться вследствие уменьшения минутного объема легочной вентиляции.
6. При поражении боевыми отравляющими веществами.
7. При различных других поражениях легких (туберкулез, опухоли, ранения и др.).
Лечебные мероприятия при недостаточности внешнего дыхания должны быть направлены на устранение причин, обусловивших ее возникновение. Важная роль принадлежит ингаляционной кислородной терапии (см.).