В вопросе о взаимосвязи между поражением желудка и ГГНС значительный интерес представляют секционные данные. На основании 20000 аутопсий установлено, что гиперплазия или аденома надпочечников встречаются в 3 раза чаще в сочетании с пептической язвой (90), а по другим данным (75) — в 5 раз. Высказано предположение, что морфологические изменения надпочечников, обнаруженные при вскрытии, не вполне отражают их функцию при жизни, т. е. эти изменения могли быть вызваны терминальным стрессом (83). Эта точка зрения опровергнута на том основании, что степень гистологических изменений в надпочечниках прямо пропорциональна частоте пептических язв и эти изменения не являются посмертными (138).
Gray (97) один из первых сделал попытку осветить роль желудка в реакции стресс в клиническом аспекте. Автор сравнил величину экскреции уропепсиногена у 100 больных с различными заболеваниями желудка, исключая язвенную болезнь (1 группа) и у 215 больных активной язвой двенадцатиперстной кишки (2 группа). У больных язвенной болезнью показатели уропепсиногена вдвое превышали данные, полученные у больных 1 группы. Введение АКТГ больным 1 группы приводило к увеличению показателей уропепсиногена до уровня спонтанной его экскреции у больных язвой двенадцатиперстной кишки. Аналогичная картина имела место у лиц, подвергшихся хроническому физическому (боль, ожоги) или эмоциональному (экзамены) стрессу. Подчеркивается, что указанные изменения связаны со стимуляцией надпочечников, так как росту уропепсиногена сопутствует падение количества эозинофилов в крови и увеличение выделения 17-кетостероидов. Установлено, что надпочечники у больных пептической язвой более чувствительны к стимуляции, чем у здоровых людей. В ответ на внутривенное введение минимальной дозы АКТГ (0,25 мг) у больных язвенной болезнью отмечалось более значительное повышение уровня 17-гидро-ксикортикостероидов, чем у здоровых. Если же больным давался «максимальный» стимул надпочечников (20 мг АКТГ в течение 8 часов внутривенно), то увеличение 17-ГОКС у больных и здоровых людей было идентичным. Несмотря на то, что концентрация стероидных метаболитов у больных язвенной болезнью не повышена, нельзя исключить повышение активности надпочечников в период, предшествующий развитию язвы. Последнее обстоятельство делается особенно очевидным, утверждает автор, если учесть повышенную чувствительность надпочечников к «малым стимулам».
Четкий и быстрый подъем уропепсиногена при язвенной болезни в момент рецидива болей, а также при желудочных кровотечениях, расценивается как проявление стресса. Повышение выделения уропепсиногена свойственно больным язвой двенадцатиперстной кишки, в то время как у больных язвой желудка экскреция профермента чаще нормальна (30, 108, 100).
Rosenbojum и соавт. (125) заметили увеличение экскреции 17-ОКС у больных язвенной болезнью. По мнению М. А. Алекперова (1), обнаружившего аналогичные изменения экскреции 17-ОКС (особенно при выраженном болевом синдроме), это явление следует рассматривать как «компенсаторно-защитно-приспособительную реакцию организма». По данным Н. А. Дубровиной (20), степень повышения экскреции стероидных метаболитов при язвенной болезни прямо пропорциональна тяжести заболевания и степени болевого синдрома. Автор выявила тенденцию к нормализации функции коры надпочечников в фазу ремиссии заболевания. Сходные результаты получила Н. П. Цизина (64): экскреция 17-ОКС с мочой была повышена у больных язвой двенадцатиперстной кишки и у больных язвой желудка. У части обследованных имела место пониженная или извращенная реакция надпочечников на введение 25 ед. АКТГ, что расценивалось как показатель снижения резервных возможностей коры надпочечников, Д. С. Годабрелидзе (15) отметил изменения функции надпочечных желез у больных язвенной болезнью — понижение выделения 17-КС и увеличение уровня 17-ОКС. В. В. Чернин (67) также наблюдал увеличение секреции стероидных метаболитов (17-ОКС и 17-КС) у больных язвенной болезнью с последующей нормализацией указанных показателей в период рубцевания язвы и ликвидации симптомов обострения. Нарушения гормональной активности надпочечников рассматриваются автором как положительная, защитная реакция.
Н. А. Ардаматский и В. И. Белякова (4) исследовали андрогенную, глюкокортикоидную и минералокор-тикоидную функции коры надпочечников при язвенной болезни. Выявлено увеличение андрогенной и глюкосте-роидной функций с угнетением минералокортикоидной. Исследуя суточный ритм выделения 17-КС и 17-ОКС у подобных больных, авторы установили повышение их экскреции в ночное время (по сравнению со здоровыми лицами). Последнее связывается с увеличением кислот-но-пептической активности желудочного сока. Ю. М. По-лоус (55) нашел при обострении язвы желудка 5-кратное увеличение 17-КС и 17-кетогенных стероидов и сниженную реакцию на введение 40 ед. АКТГ. У больных язвой двенадцатиперстной кишки, несмотря на умеренно повышенную стероидную активность, чувствительность надпочечников на введение АКТГ сохранена. В фазе ремиссии заболевания количество кортикоидов незначительно превышает нормальный уровень. Автор считает, что глюкокортикоиды ослабляют защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, делая их менее устойчивыми к пептическому фактору, но не участвуют в его активации.
Исследуя функцию надпочечников у мужчин с язвой двенадцатиперстной кишки, Е. В. Андрухив (2) показал, что интенсивное и кратковременное обострение язвенной болезни (до 6 недель) сопровождается повышением содержания 17-ОКС в крови и увеличением выделения уропепсиногена. При интенсивных и длительных обострениях показатели 17-ОКС и уропепсиногена снижаются; при умеренных обострениях уровень 17-ОКС остается нормальным, а секреция уропепсиногена — повышенной.
Т. Н. Мордвинкина (21, 34, 35) изучала функциональное состояние коры надпочечников у больных язвенной болезнью неосложненной и осложненной формы. Установлено, что у больных язвенной болезнью перед оперативным лечением уровень стероидных метаболитов! в моче повышается. Повышенные показатели 17-ОКС и уропепсиногена имели место у больных с выраженным болевым синдромом при локализации язвы в желудке. При язве двенадцатиперстной кишки изучаемые показатели нередко повышены. В группе больных язвой желудка, осложненной стенозом привратника, пенетрацией, деформирующими процессами, показатели уропепсиногена и 17-ОКС снижены. У больных с острым гастро-дуоденальным кровотечением имеет место резкое повышение уропепсиногена, что является существенным дифференциально-диагностическим признаком кровотечения именно язвенной природы. У больных с длительным болевым анамнезом, а также при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки устанавливаются пониженные показатели 17-ОКС и отрицательная реакция коры надпочечников на нагрузку АКТГ.
В. К. Баев (6) изучал состояние коры надпочечников у больных с осложненными гастродуоденальными язвами. У больных язвами желудка и двенадцатиперстной кишки или Лептической язвой анастомоза показатели 17-ОКС и 17-КС повышены, причем данная тенденция сохраняется и после операции. У больных с истощающими заболеваниями (желудочно-ободочно-тонкокишечные фистулы, порочный круг, декомпенси-рованный стеноз привратника) стероидная активность умеренно понижена, а после терапии нормализуется.
Некоторые исследователи не обнаружили изменений функционального состояния коры надпочечников у больных язвенной болезнью. Cummins и Gompetz (84) определили уровень 17-ОКС в крови у 16 больных язвой двенадцатиперстной кишки и у 16 здоровых лиц, не обнаружив существенной разницы средних величин (13,3 1 % и 13,1 f % соответственно). Для выяснения реактивности коры надпочечников больным вводили 25 мг АКТГ. У больных язвенной болезнью 17-ОКС крови повысились на 49,5%, а у здоровых — на 41,9%. Показатели спонтанной экскреции 17-ОКС с мочой у больных язвой двенадцатиперстной кишки (20 человек), язвой желудка (9 человек) и у 26 здоровых людей были статистически неразличимы.
Sleisenger и coast. (130) изучали экскрецию 17-ОКС и уропепсиногена у различных групп больных (28 больных активной язвой двенадцатиперстной кишки; 11 — язвой дненадцатиперстной кишки вне обострения; 8 — язвой желудка, из них 4 — с активной язвой, 2 — с инактивной и 2 со стероидными язвами). Авторы не нашли между каждой из групп статистической разницы изучаемых показателей. На основании результатов этих исследований отрицается участие коры надпочечников в пептическом изъязвлении (118).
В ряде исследований указывается на снижение функции коры надпочечников при язвенной болезни. С. М. Рыссом и сотрудниками (57, 54) было показано, что при язвенной болезни глюкокортикоидная функция коры надпочечников чаще понижена. Т. А. Барсукова (9) отметила у больных язвенной болезнью повышенную чувствительность коры надпочечников к введению АКТГ: реакция органа после инъекции 1 ед. АКТГ у больных была идентична реакции у здоровых на введение 30 ед. АКТГ. Выделение 17-КС с мочой и содержание 17-ОКС в крови у больных язвой двенадцатиперстной кишки повышено, а при локализации язвы в желудке — нормально.
В других работах также имеются указания на понижение активности надпочечников при язве желудка (76, 107, 93). Green и Pulvertaft (101), определяя 17-КС и 17-ОКС в моче у больных язвой двенадцатиперстной кишки, показали, что функция надпочечников понижена независимо от фазы заболевания (в обострении, в ремиссии и после резекции желудка). Л. М. Козлов (25) нашел понижение секреции 17-ОКС с мочой у больных язвенной болезнью наряду с повышенной чувствительностью коры надпочечников к экзогенной стимуляции АКТГ. Sandweiss и соавт. (126) установили уменьшение содержания 17-ОКС в плазме и увеличение 17-КС в моче у больных язвой двенадцатиперстной кишки. Л. М. Каскевич (23) на основании изучения 17-КГС и 17-КС считает, что у большинства больных язвой желудка глюкокортикоидная и андрогенная функция надпочечников не нарушена. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке у 40% больных рассматриваемые показатели были повышены, в единичных случаях понижены, а у остальных — не изменены. У некоторых больных с тяжелым течением язвенной болезни отмечено снижение резервных возможностей коры надпочечников.
В последние годы обоснованный интерес вызывает вопрос о состоянии минералокортикоидной функции коры надпочечников при язвенной болезни.
Hamori и соавт. (105, 106) впервые выявили антагонизм ДОКА и кортизона на модели экспериментальной язвы. Эти авторы показали, что кортизон увеличивает размеры и глубину атофановой язвы у собак. Введение ДОКА полностью предотвращает возникновение атофановой язвы в двенадцатиперстной кишке и в значительной мере задерживает ее образование в желудке.
De Muro и соавт. (87) в опытах на собаках исследовали влияние ДОКА на базальиую и стимулированную гистамином секрецию желудочного сока. Доказано, что ДОКА снижает желудочную секрецию вплоть до полной ее остановки. При этом отмечено снижение концентрации калия в желудочном соке и сыворотке крови.
Польский исследователь Bojanowicz (79) впервые высказал мнение, что для язвенной болезни характерно понижение минералокортикоидной функции коры надпочечников. При нагрузке больных язвенной болезнью калием в дозе 25 мг на 1 кг веса (что соответствует суточному количеству калия, вводимого с пищей) автор наблюдал эффект, который характерен для болезни Аддисона, однако менее выраженный: увеличение уровня калия в сыворотке крови. Автор утверждает, что явления дисгормоноза (понижение минералокортикоидной функции коры надпочечников при относительном повышении их глюкокортикоидной функции) являются основным фактором в патогенезе язвенной болезни.
Эта концепция получила подтверждение в ряде клинических исследований (11, 24). Более чем у половины больных язвенной болезнью выявлены признаки минералокортикоидной недостаточности коры надпочечников (по показателям электролитов в крови). В связи с этим рекомендуется ограничение солей калия в пище больных язвенной болезнью и лечение бензогексонием, поскольку этот препарат приводит к нормализации содержания калия и натрия в крови (24).
На основании комплексного исследования рассматриваемой стороны функции надпочечников у больных язвенной болезнью (водная нагрузка, коэффициент натрий/калий в слюне и проба с нагрузкой калием) были получены интересные данные (56). Оказалось, что в период обострения язвенной болезни, в отличие от больных хроническим гастритом, понижается толерантность к водной нагрузке, повышается экскреция натрия со слюной при относительно стабильном уровне калия. Наиболее отчетливо данная тенденция проявляется у больных с повышенной кислотообразующей функцией желудка. Этот эффект, по всей вероятности, может быть обусловлен уменьшением физиологического тормозящего эффекта альдостерона на желудочную секрецию (109). Проба с нагрузкой калием также отчетливо показала изменение минералокортикоидной активности надпочечников у больных язвенной болезнью и отсутствие таковой у больных хроническими гастритами. Показав в эксперименте и у больных участие данной стороны функции надпочечников в трофике слизистой оболочки желудка и секреторном процессе, О. С. Радбиль и С. Г. Вайнштейн считают нарушение (понижение) минералокортикоидной функции надпочечников существенным патогенетическим фактором в развитии язвенной болезни.
Указывая на многофакторность регуляции электролитного обмена, С. М. Рысс и Е. С. Рысс полагают, что утверждения о нарушении минералокортикоидной функции коры надпочечников при язвенной болезни на основании определения натрия и калия в различных биологических средах нельзя признать вполне состоятельными. Данный вопрос может быть решен на основании изучения у больных не только электролитного баланса, но и показателей альдостерона (путем прямого его определения). Это замечание весьма существенно еще и потому, что клинические испытания альдостерона показали, что этот гормон (при внутримышечном введении) не вызывает понижения кислотности желудочного сока, изменения его рН и соотношения Na/K (123).
Е. Н. Герасимова и соавт. (14) изучили состояние минералокортикоидной функции надпочечников по показателям альдостерона и коэффициента натрий/калий слюны у 102 больных с различным состоянием желудочной секреции. При этом не найдено четкой зависимости между экскрецией альдостерона с мочой и состоянием кислотообразующей функции желудка. Находясь в пределах нормальных показателей, экскреция альдостерона у людей с секреторной недостаточностью определяется на более низком уровне, чем у лиц с гиперхлор-гидрией. У первой категории больных содержание натрия в слюне повышено, у второй — коэффициент натрий/калий слюны находится на более низком уровне, чем у здоровых людей.
Экскреция альдостерона у больных язвенной болезнью также не претерпевает существенных изменений (16).
Тем не менее применение ДОКА для лечения язвенной болезни дало весьма обнадеживающие результаты (79, 66, 11). Применение ДОКА успокаивающе воздействует на нервную систему, эффективно уменьшает болевой синдром, нормализует ритм и амплитуду сокращений желудка без закономерного воздействия на кислот-но-пептический фактор (60). Приводится весьма высокий процент заживления пептических язв — от 70% (70) до 91% (79).
По-видимому, благоприятное воздействие данного препарата обусловлено не столько заместительным эффектом, сколько его фармакологическим действием (улучшением репаративных процессов в слизистой желудка благодаря повышению митотической активности клеток, нормализацией белкового обмена, ликвидацией артериальной гипотонии, развитием внеклеточного метаболического алкалоза, а также нормализующим влиянием на гипофизарные центры благодаря торможению секреции АКТГ). Особенно эффективно сочетанное применение ДОКА и холинолитиков, ибо эти препараты не только нормализуюше воздействуют на основные регулирующие механизмы (нервные и гормональные), но и способны взаимно нейтрализовать побочное действие каждого (26).
Таким образом, изучение функционального состояния коры надпочечников у больных язвенной болезнью дало весьма разнородные данные, особенно в отношении глюкокортикоидной их функции. Анализ литературных данных позволяет выявить некоторые причины противоречивости результатов. Прежде всего, оольшинство исследований выполнено без достаточного учета клинических особенностей язвенной болезни (локализации язвы, стадии и длительности заболевания, характера и выраженности патологического процесса и т. п.). Кроме того, авторы нередко пользовались различными методиками для оценки глюкокортикоидной функции надпочечников (проба Торна, определение стероидных метаболитов в крови, моче и т. п.), а также произвольными функциональными пробами (нагрузка АКТГ применялась в дозе от 1 до 180 ?д.).
Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что в некоторых работах выводы сделаны на количественно недостаточном клиническом материале (особенно это касается наблюдений за больными язвой желудка).
Учитывая принципиальную важность вопроса о состоянии глюкокортикоидной функции коры надпочечников при язвенной болезни, мы провели исследования (36, 37, 38, 39, 41, 42, 43, 47), основными задачами которых явилось:
1) анализ динамических изменений глюкокортикоидной активности надпочечников в различные фазы язвенной болезни — от обострения до стойкой ремиссии;
2) сравнение полученных показателей с клинической картиной заболевания;
3) сопоставление данных по выделению стероидных метаболитов с функционально-морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка;
4) уточнение роли коры надпочечников в патогенезе язвенной болезни.
Нами обследовано 140 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке (80 чел.) и желудке (60 чел.) в возрасте от 16 до 60 лет. Мужчин было 85, женщин — 55. Функциональное состояние желудка исследовалось по Лепорскому с учетом кислото- и ферментообразующей функции. Морфологическая структура слизистой оболочки желудка исследовалась с применением аспирационной биопсии и рентгеноскопии.
Глюкокортикоидную функцию коры надпочечников оценивали по уровню спонтанной экскреции 17-ОКС, определявшихся по Reddy, Jenkins и Thorn в модификации Гурского и Ордынец (1959), и уропепсиногена по В. Н. Туголукову, а также по изменению этих показателей после внутримышечного введения 40 ед. экс-АКТГина. Выделение 17-ОКС и уропепсиногена устанавливали в первые дни пребывания больных в клинике (2 суток до и 2 суток после нагрузки АКТГ), после проведенного лечения и в период стойкой клинической ремиссии.
- Глюкокортикоидная функция надпочечников у больных язвой двенадцатиперстной кишки
- Глюкокортикоидная функция надпочечников у больных язвой желудка