Зоб эндемический — это заболевание, при котором щитовидная железа увеличивается; встречается он постоянно в биогеохимических провинциях с недостаточностью йода и поражает определенные массы населения. Эндемический зоб имеет особые закономерности развития, отличающие его от других заболеваний щитовидной железы (паразитарных и инфекционных заболеваний, тиреотоксикоза, злокачественных опухолей).
В некоторых местностях суточное поступление йода в организм человека снижается до 80—20 микрограммов и ниже (вместо 200—220 микрограммов в норме). Вследствие этого щитовидная железа — регулятор обмена йода и орган синтеза тироксина, содержащего 65,3% йода,— может измениться и увеличиться.
Здоровье человека при этом чаще всего не нарушается как при сохранении нормальных размеров щитовидной железы, так и при легком ее диффузном увеличении при полном соответствии обменных запросов организма и функции щитовидной железы. В других же случаях при недостаточности процессов компенсации возникает значительное увеличение щитовидной железы — эндемический зоб.
При определении степени увеличения щитовидной железы пользуются методикой, рекомендованной Центральной противозобной комиссией Министерства здравоохранения СССР:
0 — щитовидная железа не прощупывается или почти не прощупывается;
1 степень — увеличен перешеек щитовидной железы, он ясно прощупывается и виден при глотании;
II степень — увеличение долей и перешейка щитовидной железы, определяется при ощупывании и глотании;
III степень — щитовидная железа заполняет переднюю поверхность шеи, сглаживает ее контуры и видна при осмотре (так называемая «толстая шея»);
IV степень — форма шеи резко изменена, зоб ясно виден, прощупывается за пределами грудино-ключично-сосковой мышцы;
V степень — зоб достигает весьма больших размеров, уродует шею (чаще всего узловой).
Эта схема очень удобна, особенно при массовых экспедиционных обследованиях, предпринимаемых для выяснения степени распространенности эндемии зоба. Отступление от единой шкалы обследования делает материалы осмотров разных лет по разным методикам несопоставимыми.
Местность, где часто встречается увеличение щитовидной железы, носит название очага увеличения щитовидной железы. Если в такой местности редко встречается увеличение щитовидной железы свыше II степени, ее называют очагом гиперплазии щитовидной железы, а эндемию в таком очаге называют не эндемией зоба, а эндемией гиперплазии щитовидной железы.
Существует несколько критериев, степени тяжести эндемии зоба. Для определения степени тяжести зобной эндемии следует изучить щитовидные железы у возможно большего количества жителей данной местности (не менее 60—70% населения).
Организованные контингенты населения рекомендуется обследовать по месту их работы, обучения, службы, а всех остальных — методом подворных обходов. Следует учитывать пол, возраст, наличие или отсутствие гиперплазии щитовидной железы или зоба.
После обследования разрабатываются данные осмотров по степеням увеличения щитовидной железы, полу, возрасту, характеру увеличения железы (гипертиреоидная, эутиреоидная, гипотиреоидная), структуре железы (диффузная или разлитая, диффузно-узловая или смешанная, узловая или нодозная). Чем больше узловых, гипотиреоидных форм зоба, тем тяжелее эндемия. Наличие кретинов с зобом говорит о тяжести эндемии, равно как и распространенность заболевания среди домашних животных.
Если более чем у 1,5% обследованных лиц обнаружено увеличение щитовидной железы III—V степени, то можно уже говорить об эндемии зоба. Если более 10% обследованных лиц имеет гиперплазированную до I—II степени щитовидную железу, то речь идет об эндемической гиперплазии щитовидной железы I—II степени. Но такие цифры являются только ориентировочными. Тяжесть зобной эндемии в определенной степени определяется соотношением частоты зоба среди мужчин и женщин. Наиболее тяжелыми считаются те очаги, в которых соотношение заболеваемости зобом среди мужчин и женщин (индекс Ленца — Бауэра) равно 1:1 — 1:3. Когда это соотношение в пределах от 1 : 3 до 1:5, мы говорим о зобной эндемии средней тяжести. Когда же соотношение мужчин к женщинам с увеличением щитовидной железы III—V степени равно 1:5 — 1:8, речь идет о легкой степени эндемии зоба. Если такое соотношение равно 1 : 10 и меньше, имеет место не эндемический, а спорадический зоб. Следует сопоставлять только идентичные формы заболевания, желательно у одних и тех же возрастных групп. Преобладание узловых и гипотиреоидных форм зоба, кретинизма свидетельствует о тяжелой форме заболевания.
Эндемический зоб распространен по всему миру. Чаще он встречается в высокогорных областях, вдали от моря, встречается также в долинах, предгорьях, на водоразделах, в болотистых, песчаных, торфяных областях, в виде исключения на побережье моря, почти никогда зоб не встречается в черноземных зонах. Зоб встречается почти во всех странах мира.
Этиология и патогенез. Наибольшее признание и практическое подтверждение получила теория йодной недостаточности как причины зоба. Выдвинута она в 1849 г. Прево и Шатеном. Теория эта подтверждается также учением Вернадского о существовании биогеохимических провинций, по которому в нормальной жизнедеятельности проживающих в данной местности живых существ могут наблюдаться определенные изменения в связи с недостатком или избытком микроэлементов.
Теорию йодной недостаточности подтверждают благоприятное действие йода на больных зобом, эффект йодной профилактики, обнаружение йодной недостаточности в районах зобной эндемии.
Йод поступает в организм преимущественно с пищей, причем если, по А. П. Виноградову, организм получит в сутки 120 микрограммов при данном пищевом рационе, то 70 микрограммов йода поступит с растительной пищей, 40 микрограммов—с пищей животного происхождения, 5 микрограммов—с водой и 5 микрограммов—с воздухом. Из этого видно, что вода как зобогенный фактор не имеет особого значения. Однако содержание йода в воде может нередко отражать косвенно содержание йода в природе данной местности.
Недостаточность йода в окружающей природе может быть усугублена экзогенными и эндогенными факторами. Антисанитарное состояние жилища и быта человека являются экзогенными факторами, содействующими развитию зоба. Глистная инвазия, гиповитаминоз, а у женщин беременность, лактация, у детей период усиленного роста организма, период полового созревания—все это может быть эндогенными факторами, усугубляющими йодную недостаточность внутри организма и ведущими к увеличению щитовидной железы. При этом сырья для повышенного образования гормонов в щитовидной железе — йода — не хватает и количество фолликулов железы увеличивается для более полного использования йода. Дефицит йода также вызывают различные инфекционные заболевания, интоксикации. Даже в местности с достаточным количеством йода в природе может развиться дефицит йода эндогенного происхождения.
Гиперплазия щитовидной железы является реакцией физиологической меры, своего рода приспособлением организма к экзогенному или эндогенному недостатку йода. Дальнейшее развитие щитовидной железы может повести к развитию зоба.
Клиническая картина (признаки и симптомы). Различают диффузные (разлитые), узловые и диффузно-узловые (смешанные) формы зоба. При диффузном зобе щитовидная железа увеличена равномерно, при ее ощупывании не удается обнаружить в ней уплотнений, т. е. узлов.
При узловом зобе обычно увеличивается часть железы. Чаще встречаются двусторонние и правосторонние узловые зобы. Консистенция зоба может быть, мягкой, плотной, иногда твердой. Иногда зоб опускается ниже уровня ключиц и яремной вырезки, такой зоб называется загрудинным. Если ткань зоба содержит расширенные кровеносные сосуды, при выслушивании которых можно определить шумы, такой зоб называется сосудистым. Охватывающий трахею со всех сторон зоб называют кольцевидным. Ныряющим или выскакивающим зобом называют загрудинный зоб, который при глотании, кашле или натуживании поддается пальпации.
Пороки развития щитовидной железы объясняют возможность других локализаций зоба (позадитрахеальный, гортанный, надгортанный, позадигортанный, подъязычный).
В связи с изменениями функции щитовидной железы различают эутиреоидную форму зоба (без нарушения функции), гипертиреоидную и гипотиреоидную формы зоба.
Обычно большинство больных эутиреоидной формой зоба никаких жалоб не предъявляют, даже при значительном увеличении щитовидной железы. Реже всего больные жалуются на наличие самого зоба. Чаще они обращают внимание на неловкость при глотании, наклоне головы, затруднение дыхания, глотания.
Эутиреоидная форма зоба часто выявляется совершенно случайно. Сдавление зобом трахеи, кровеносных сосудов, гортанных нервов является сравнительно поздним осложнением зоба, так же как и нарушение кровообращения. Сдавление зобом яремных вен может вызвать развитие анастомозов в области разветвления сосковых артерий и появление на передней грудной стенке усиленного венозного рисунка или одутловатости лица.
Нарушается обезвреживающая антитоксическая функция печени. У части больных могут смещаться границы сердечной тупости влево, понижается артериальное кровяное давление. У женщин, живущих в очаге эндемии зоба, удлиняется время кровотечения после родов.
Для гипертиреоидной формы зоба характерны общая слабость, быстрая утомляемость, легкое дрожание кистей, тахикардия, раздражительность, незначительное пучеглазие, нарушение формулы сна, изредка некоторое похудание. Все указанные признаки сходны с признаками тиреотоксикоза, но выражены в меньшей степени.
Заболевание в отличие от тиреотоксикоза может длиться годами без заметного ухудшения состояния больного.
При гипотиреоидной форме заболевания начальные признаки гипотиреоза диагностируются с трудом. У больных отмечаются апатия, вялость, сухость кожи, сонливость, склонность к брадикардии. Наблюдаются одутловатость лица, бледность кожи, склонность к запорам, глухость тонов сердца, артериальная гипотония, аменорея, у детей — задержка роста.
При таком течении зоба, развивающегося с внутриутробного периода или с раннего детского возраста, может развиться кретинизм. При кретинизме преобладают выраженная психическая и физическая отсталость, отмечаются малый рост больных с непропорциональным развитием отдельных частей туловища, расстройство координации движений.
При гипотиреоидном зобе основной обмен бывает понижен, в то время как при гипертиреоидном несколько повышен. Накопление радиоактивного йода в щитовидной железе при гипотиреоидном зобе понижено, а при гипертиреоидном повышено. При эутиреоидном зобе накопление радиоактивного йода в щитовидной железе может быть нормальным или же повышенным (особенно в очаге эндемии).
Среди осложнений зоба следует рассмотреть механическое сдавление окружающих тканей и органов, воспаление щитовидной железы, ее злокачественное перерождение, кровоизлияние в просвет кистозного зоба. Некоторые авторы считают узловой зоб предраковым состоянием, так как отмечено, что в очагах зобной эндемии, где обычно более частым является наличие узлового зоба, раковых заболеваний щитовидной железы в несколько раз больше, чем в местностях свободных от эндемии зоба.
Профилактика зоба включает, во-первых, лечение выявленных случаев зоба; во-вторых, оздоровление населения и улучшение условий его быта, а также санацию зева, полости рта, дегельминтизацию, упорядочение водоснабжения; в-третьих, йодную профилактику.
йодная профилактика заключается в прибавлении в пищу жителям зобного очага недостающего количества йода. В пищевую поваренную соль добавляют йодистый калий из расчета 25 г на тонну соли. Необходимо обеспечивать сохранность йодистого калия в соли путем правильной ее транспортировки и соответствующей упаковки и хранения в сухом месте. Контроль за этим должны вести противозобные диспансеры, эндокринологические кабинеты и органы санитарной инспекции.
Если дефицит йода особенно велик и усугубляется эндогенно (у детей, беременных женщин и кормящих матерей), одной йодированной соли для предупреждения развития зоба недостаточно. В таких случаях с профилактической целью назначают антиструмин: детям до 3 лет по 0,25 таблетки в неделю, детям от 3 до 7 лет по 0,5 таблетки в неделю, детям старше 7 лет, беременным и кормящим по таблетке в неделю.
Больные с зобом, а также с узловыми и смешанными, гипертиреоидными и гипотиреоидными формами зоба любой степени должны находиться под диспансерным наблюдением противозобных диспансеров или эндокринологических кабинетов.
Лечение. Йодную терапию эутиреоидного эндемического зоба применяют или путем назначения профилактических доз йода (при I и II степени гиперплазии щитовидной железы назначают 1 таблетку антиструмина в неделю) или по 1 чайной ложке 0,25%-ного раствора йодистого калия в неделю. Не следует допускать бесконтрольного ежедневного применения микродоз йода.
При диффузном эутиреоидном зобе III степени можно применять то же лечение или тиреоидин в дозах 0,05—0,1 в день через день и реже (в два приема). Прием тиреоидина требует более тщательного контроля за состоянием больного во избежание передозировки препарата.
Наибольшего эффекта от тиреоидина следует ожидать при диффузных зобах. При выраженном гипотиреозе следует вначале в течение 3—10 дней назначать более высокие дозы тиреоидина (по 0,2—0,3 в день), а затем снизить дозу до 0,05—0,1 в день и индивидуально установить необходимые дозы и срок лечения.
Гипертиреоидный зоб лечат дийодтирозином или препаратами йода.
При узловом и смешанном зобе рекомендуется оперативное лечение. При отсутствии успеха при консервативном лечении диффузного зоба в течение полугода-года следует прибегнуть к оперативному лечению.