Симптомы. Ретракция мышц в области нижнего сегмента матки и поднятие пограничного валика кверху влекут за собой скольжение мышц матки по плодному яйцу. Если при этом имеется неправильное расположение плаценты, то ворсинки теряют связь со стенкой матки, вследствие чего вскрываются маточные сосуды и начинается кровотечение. С наступлением родового акта или в разгар его эти явления усиливаются еще больше и нередко угрожают жизни матери и плода.
В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение проявляется либо в течение беременности, либо во время родов. По данным В. М. Малявинского, кровотечение во время беременности отмечается в 34%, в родах — в 65,7%.
Первые месяцы беременности обычно протекают гладко. Однако случается, что кровотечение при предлежании плаценты появляется рано (сразу же после сформирования плаценты) и может служить одной из причин наступления выкидыша. Обычно же кровотечение начинается во второй половине беременности или в начале родового акта; чаще оно появляется в последние две недели беременности.
Кровотечение отличается обилием и периодичностью; иногда оно повторяется с возрастающей силой и способствует наступлению преждевременных родов.
По данным В. М. Малявинского, срочные роды при предлежании плаценты отмечаются в 40,7%, а преждевременные — в 54,7%. Е. М. Поволоцкая и В. В. Строганов установили, что преждевременные роды при предлежании плаценты наблюдаются в 57,9%, а при низком расположении — в 43,6%.
Частота преждевременных родов объясняется, с одной стороны, резко повышенной возбудимостью всей мускулатуры матки, включая и ту часть последней, где расположена плацента; обычно в этом участке матки сила сокращений снижена за счет лютеогормона, вырабатываемого в самой плаценте, а с другой, рыхлостью соединения плаценты с маточной стенкой.
Причиной возникновения кровотечения при предлежании плаценты в ранние месяцы беременности может быть травма, всякого рода нарушения кровообращения, coitus и др.
В поздние сроки беременности возникновению кровотечения при аномалиях расположения плаценты способствуют те процессы, которые происходят в матке при конструктивной ее перестройке, связанной с развертыванием нижнего сегмента. В результате этого в силу растяжения нижнего сегмента возникает сдвиг по поверхности между маточной стенкой и нижним полюсом плодного яйца. Плацента в растяжении нижнего сегмента матки участвовать не может, так как является частью плодного яйца. В результате этого связь между стенкой матки и плацентой нарушается. Плацента начинает преждевременно отделяться, т. е. ворсинки хориона выходят из decidua serotina. Вследствие отслойки плаценты вскрываются кровяные синусы межворсинчатых пространств и возникает кровотечение. Источником кровотечения служат материнские сосуды. Кровь изливается либо непосредственно из вскрывшихся маточных сосудов, преимущественно из вен, либо из разрушенных межворсинчатых кровяных пространств.
Кровотечение появляется обычно внезапно, в небольшом количестве, самостоятельно (без всякой травмы), например ночью, и останавливается через короткое время в силу прекращения растяжения нижнего сегмента матки и тромбирования сосудов.
Периодичность кровотечения зависит от того, что нижний отдел матки может некоторое время растягиваться без того, чтобы это влекло за собой отделение плаценты.
Первое кровотечение обычно бывает незначительным, зато повторное может быть обильным.
Определенного соотношения между величиной предлежащего участка плаценты и степенью кровотечения не существует. Если надрывается краевая вена плаценты или большая венозная пазуха, то кровопотеря может быть с самого начала очень значительной, даже если предлежит лишь небольшой лоскут плацентарной ткани.
Placenta praevia totalis (centralis) все же чаще обусловливает более сильное кровотечение, чем placenta praevia partialis (marginalis seu lateralis).
Однако из этого правила бывают исключения. Уже первое кровотечение может быть смертельным и, наоборот, при повторных кровотечениях во время родов смертельного исхода может не быть. Это зависит от различной степени выраженности тонического напряжения (тонуса) и степени растяжения гладкой мышечной ткани матки и сосудов, состояния, ретракции мышечных волокон и от степени повреждения сосудов.
Больше чем в половине случаев после первого или одного из повторных кровотечений начинаются схватки, которые приводят к преждевременным родам.
Кровотечение в начале родового акта обусловлено тем, что при сглаживании шейки с отслойкой нижнего полюса яйца неизбежно отслаивается и плацента. Поэтому в первую фазу периода раскрытия кровотечение обыкновенно достигает наивысшей степени. Характерно, что вне схватки кровотечение ослабевает, а во время схватки усиливается. При дальнейшем сокращении верхнего отдела матки нижний сегмент все больше натягивается на головку, а отслойка плаценты возрастает вследствие скольжения нижнего сегмента матки по оболочкам кверху. Пока плацента цела, кровь теряет только мать, при возможном иногда нарушении целости отдельных долек плаценты начинает терять кровь и плод (правда, в весьма незначительных количествах, которыми практически можно пренебречь).
При низком расположении плаценты первое кровотечение наступает не во время беременности, а во время родов и не с первой схваткой, а только лишь тогда, когда открытие зева достигло значительной степени. После разрыва оболочек и во втором периоде родов кровотечение обычно прекращается, так как плацента и оболочки получают возможность подниматься вместе с нижним отделом матки. Больше отделяться плацента не может и кровотечение не возобновляется вследствие прижатия зияющей кровоточащей поверхности части плацентарной площадки предлежащей частью плода, а также вследствие ретракции мышечных волокон в области ранее обнаженных синусов и сокращения просвета последних, а также маточных сосудов, чему способствует и уменьшение объема матки после отхождения околоплодных вод.
В тех случаях, когда часть плаценты, расположенная над зевом, велика, а схватки слабые по силе или предлежащая часть плода, вследствие неблагоприятного положения последнего, не может достаточно плотно прижать плаценту, кровотечение продолжается, несмотря на разрыв плодного пузыря.
Однако с остановкой кровотечения возможность дальнейших осложнений не устраняется. Так, в периоде изгнания, особенно при активном вмешательстве (извлечение плода), всегда грозит опасность возникновения разрыва шейки, так как в этих случаях шеечная ткань обычно истончена, разрыхлена и гиперемирована.
Наконец, если даже период изгнания окончился благополучно, то нередко в третьем периоде родов может возникнуть сильнейшее кровотечение вследствие неполной отслойки-плаценты и часто плохого сокращения мускулатуры матки.
Период раскрытия при предлежании плаценты вообще бывает длительнее вследствие наличия плоского плодного пузыря; кроме того, чаще, чем при нормальных условиях, встречаются неправильные положения плода (0,78%), так как предлежащая ткань плаценты может мешать правильному вставлению головки (или тазового конца) плода и способствовать ее отклонению, что ведет к возникновению косых и поперечных положений плода.
Если учесть, с одной стороны, структурные особенности нижнего сегмента матки, а с другой — способность ворсин к глубокому внедрению в подлежащую ткань (особенно в тех местах, где недостаточно развита децидуальная оболочка), то станут понятными чрезвычайная кровоточивость и наблюдающаяся иногда трудность отслойки от стенки матки предлежащей плаценты после изгнания плода. Вообще, чем больше срок беременности и чем сильнее растянут нижний сегмент, тем обычно обильнее кровотечение при placenta praevia.
Placenta isthmica обусловливает наиболее обильное кровотечение в раннем послеродовом периоде и требует радикального лечения; при ней жизни матери грозит большая опасность от острого малокровия. При указанной форме предлежания плаценты очень часто (в 11,1%) приходится прибегать к ручному отделению плаценты.
Обескровливание организма, безусловно, способствует развитию и распространению инфекции, так как после кровопотери защитные силы организма падают. Распространению инфекции способствует в значительной степени топографическое расположение плаценты, В нормальных условиях плацента располагается в асептичной области, отдаленной от introitus vaginae. Но уже до начала родов при наличии отслойки в сгустках крови, расположенных на тканях предлежащей плаценты, появляются бактерии, проникающие из влагалища. Каждое влагалищное исследование и соответствующее терапевтическое вмешательство, проводимые при предлежании плаценты, способствуют продвижению инфекции по направлению к плаценте (сгустки крови, открытые венозные сосуды и т. п.). Поэтому инфекционная заболеваемость при предлежании плаценты в 3— 4 раза больше, чем при неосложненной беременности.
В настоящее время, когда имеются сульфаниламидные препараты, антибиотики, антикоагулянты и прочие терапевтические средства, число осложнений и смертельных исходов при предлежании плаценты, хотя и резко снизилось по сравнению с прошедшими годами, но все же еще продолжает быть высоким. Так, материнская смертность при предлежании плаценты колеблется в пределах 2—3 %.
Помимо кровотечения, шока и септических заболеваний, у женщин при наличии placenta praevia в числе осложнений возможна и воздушная эмболия. Однако она встречается реже, чем вышеописанные осложнения.
При предлежании плаценты плод очень часто погибает от неизбежно наступающей асфиксии. В настоящее время мертворождаемость колеблется в пределах от 20 до 25%. По статистическим материалам отдельных авторов, рождающиеся плоды (при наличии у женщин предлежания плаценты) выживают в 39—40%, остальные погибают, будучи либо незрелыми, либо нежизнеспособными, Подобная высокая смертность плодов объясняется их кислородным голоданием (В. И. Бодяжина, А. И. Булавинцева и др.).
Пока плацента цела, плод непосредственно крови не теряет, однако при отслойке даже небольшой части плаценты он начинает испытывать недостаток кислорода вследствие того, что площадь плацентарной ткани, снабжающей плод кислородом, уменьшается.
Асфиксию плода могут усилить также некоторые акушерские мероприятия, применяемые при предлежании плаценты, как, например, низведение ножки плода.
Вследствие низкого расположения плаценты наблюдается часто выпадение пуповины.