Следует учесть, что организм беременной женщины и роженицы постоянно подвергается воздействию различных изменяющихся качественно и количественно экзо- и эндогенных раздражителей. Под их влиянием, при известных условиях и состояниях организма, могут развиваться всякого рода отклонения в функциях беременной и «рожающей» матки.
От особенностей тканевого биохимизма полового аппарата, в частности тела и шейки матки, непосредственно зависит и характер рефлекторной связи между половой сферой и центральной нервной системой. Как только меняется характер рефлекторных реакций с тела и шейки матки, правильность их функций нарушается, так как искажается не только афферентная, но и эфферентная сигнализация.
При дезорганизации функции какого-либо отдела центральной нервной системы, начиная от коры головного мозга до рецепторного аппарата, нормальный биомеханизм матки, естественно, расстраивается, а это незамедлительно сказывается как на сократительной функции тела матки, так и на процессе раскрытия ее шейки.
Особенно большие затруднения при раскрытии шейки матки наблюдаются при резко выраженных деструктивных изменения в ее тканях как врожденного, так и приобретенного характера.
Клинически подобного рода расстройства нормального биомеханизма «рожающей» матки, построенного по принципу взаимообусловленных (реципрокных) отношений, складывающихся в теле и шейке матки, проявляются в нарушении правильности процесса подготовки родовых путей для продвижения по ним плода.
В одних случаях вообще отсутствуют какие-либо признаки раскрытия шейки матки, в других наблюдается замедление темпа раскрытия, а иногда — полная приостановка этого процесса, в третьих, наоборот, наблюдается чрезмерно ускоренный темп раскрытия шейки матки.
Что же касается функции тела матки, то в одних случаях деятельность ее протекает правильно, сокращения ее координированы и интенсивны, в других сокращения матки хотя и координированы, однако темп их замедлен, а сила снижена, в-третьих — наоборот, темп сокращений значительно ускорен, а сила сокращений мускулатуры матки повышена.
Наряду с правильным и интенсивным сокращением мускулатуры матки, могут наблюдаться ее расстройства в отношений ритма, темпа, координации и симметричности сокращений в отдельных ее частях, что проявляется иногда даже частичным, а нередко и полным (судорога) — спазмом мускулатуры матки.
В результате указанных нарушений биомеханизма «рожающей» матки роды могут принять либо затяжное течение, либо, наоборот, скоростное течение.
Итак, в основе возникновения аномалий родовых сил лежит дезорганизация функционального состояния центральной нервной системы. В результате этого расстраиваются правильные функциональные отношения между верхним и нижним сегментами, включая шейку матки, что клинически может проявляться в ослаблении (или даже и в полном прекращении) сократительной деятельности матки, а иногда — в развитии состояния гипертонуса матки в целом или в отдельных ее частях. Одновременно с расстройством сократительной деятельности матки нарушается процесс раскрытия ее шейки.
Таким образом, под аномалиями родовых сил следует понимать расстройства сократительной деятельности матки, обычно сочетающееся с нарушением биомеханизма раскрытия шейки матки (в I периоде родов).
Естественно, что нарушения в функции «рожающей» матки могут проявляться и в первом и во втором периодах родов.
Поэтому нельзя сводить возможные нарушения родовой деятельности к одной только слабости схваток, необходимо более детально анализировать происшедшие изменения с целью постановки правильного диагноза.
Небезынтересным является и тот факт, что хотя у ряда женщин роды бывают обычными по продолжительности, все же в их течении иногда отмечаются «преходящие» изменения в характере сократительной деятельности матки, обусловленные, по-видимому, либо повышением, либо понижением тонуса и возбудимости последней в отдельных ее частях; значительно реже наблюдается полная дискоординация сокращений матки, но затем все нормализуется и роды принимают правильное течение.
В соответствии со всем сказанным выше, мною была предложена классификация основных клинических форм аномалий родовых сил (таблица 23).
Таблица 23. Аномалии родовых сил| Характер сокращений матки | Клинические признаки отдельных форм | _____________________ | ||
| Гипертонус | Судорожное (спазматическое) сокращение мускулатуры матки | Полный спазм мускулатуры матки — тетания (0,05%) | Беспокойное поведение, роженицы. Непрерывно нарастающая боль в пояснице и реже — внизу живота. Тенезмы со стороны мочевого пузыря и кишечника. Возможно повышение температуры тела и учащение пульса. Раскрытие зева задерживается |  |
| Частичный спазм мускулатуры матки наружного зева (в начале первого периода родов); нижнего сегмента (в конце второго периода родов) (0,4%) | Боль не на высоте, а в течение всей схватки, иногда даже во время паузы, с локализацией в поясничной области. Интервалы между схватками короткие. В момент схватки — неравномерное оплотнение матки в отдельных ее частях, особенно в нижнем сегменте. Ощупывание в области нижнего сегмента легко вызывает схватку и резко болезненно |  |
||
| Нормотонус | Некоординированные, несимметричные сокращения матки 0,47% в разных ее отделах, так называемые сегментарные сокращения, сменяющиеся прекращением сократительной деятельности | Предлежащая часть над входом в таз длительно не фиксируется. Раскрытие зева замедленно (спазм наружного зева). При внутреннем исследовании края зева либо неподатливы, либо имеется полное или почти полное раскрытие зева, при котором отмечается спазм круговой мускулатуры, — пояс сокращения или сжимающее кольцо. Спазм круговой мускулатуры отмечается даже в паузу |  |
|
| Нормотонус | Ритмичные, координированные, симметричные сокращения мускулатуры матки (90,0%) | Нарастающая интенсивность схваток. Темп раскрытия зева и продвижения плода — в полном соответствие с временем течения родов. В разгаре схватки — равномерное оплотнение матки в области верхнего сегмента. Боль на высоте схватки. Головка во входе в таз с самого начала родов. Во время-схватки плодный пузырь напрягается |  |
|
| Гипотонус | Нормальные сокращения натки, сменяющиеся | слабость последних (вторичная слабость схваток) (2,47%) | Схватки без выраженной тенденции к нарастанию. Раскрытие зева, достигнув 2—3 пальцев, далее не прогрессирует. Поступательного движения плода нет. Боль на высоте схватки | |
| Истинная инертность матки, так называемая первичная слабость схваток | с очень медленным нарастанием интенсивности схваток (1,84%) | Схватки сначала нерегулярнее — длительный латентный (подготовительный) период, затем схватки переходят в регулярные, но мало интенсивные (редкие, слабые, короткие). Предлежащая часть мало или вовсе не продвигается. Схватки малоболезненны. Раскрытие зева не происходит или прогрессирует крайне медленно |  |
|
| без выраженной тенденции к нарастанию интенсивности схваток в течение всего периода родов (4,77%) | Схватки с самого начала регулярные, но редкие, слабые по силе, кратковременные (20—25 сек), малоболезненные. Раскрытие зева происходит медленно. Предлежащая часть долго остается над входом | |||
В основу этой классификации были положены изменения тонуса и возбудимости матки, подчиняющиеся закономерностям парабиоза Н. Е, Введенского, а отдельные клинические формы аномалий родовых сил рассматриваются, как проявления определенной фазы развития парабиоза.
Явления парабиоза могут быть вызваны как чрезмерно сильными и частыми истощающими раздражениями, иначе говоря пессимальной частоты, так и недостаточностью притока импульсов; раздражения могут быть обусловлены как биохимическими, так и биофизическими факторами.
Практически следует различать нормо- гипо- и гипертонус матки. Гипотоническое состояние характеризуется пониженной возбудимостью матки, но с достаточно высоким уровнем рабочих возможностей и лабильности. Этим и объясняется, что применяемые в подобных случаях медикаментозные стимулирующие средства оказывают благоприятное терапевтическое действие.
Гипертоническое состояние рассматривается нами уже как более глубокая фаза парабиоза, характеризующаяся повышением возбудимости и усилением стационарного возбуждения с последующим снижением лабильности.
Применяемые в этих случаях стимулирующие вещества вызывают парадоксальную реакцию. Поэтому вместо стимулирующих веществ, оказывающих неблагоприятное влияние, следует применять вещества, снижающие возбудимость и повышающие лабильность.
В большинстве случаев при гипотоническом и гипертоническом состоянии матки роды принимают затяжное течение. Однако иногда могут быть и роды с резко ускоренным течением, известные у клиницистов под названием скоростных (быстрых и стремительных) родов, являющихся дальнейшим развитием экзальтационной фазы парабиоза. Резкое сокращение продолжительности родового акта в целом и первого периода в частности, обусловливается, по-видимому, изменением уровней тонуса и возбудимости матки при сохраняющихся реципрокных соотношениях между телом и шейкой матки, в результате чего процесс раскрытия маточного зева совершается правильно и быстро.
Таким образом, в клинической практике приходится иметь дело с аномалиями родовых сил, связанными либо с затяжным, либо, наоборот, с чрезмерно быстрым течением родов. При этом в группе родов с затяжным течением наблюдаются две разновидности неэффективной родовой деятельности. В основе одной из них, известной под названием первичной слабости схваток, в значительном числе наблюдений отмечается снижение тонуса и возбудимости матки, а стало быть изменение темпа и силы сокращений, но без расстройства координации сокращений матки в отдельных ее частях, и иногда даже при сохраняющемся ритме маточных сокращений.
Это же положение распространяется и на роды, протекающие с явлениями вторичной слабости схваток или потуг.
В основе другой разновидности аномалий родовых сил лежит повышение тонуса (умеренное или чрезмерное) и возбудимости матки с расстройством темпа, координации и симметричности сокращений последней в различных ее частях (по вертикали, по горизонтали) и нарушением ритма маточных сокращений (таблица 24). Более детально характер расстройств сократительной деятельности матки в первом периоде родов представлен на таблице 25.
Таблица 24. Аномалии родовых сил
| Течение родов | Координация и симметричность сокращений матки в разных ее отделах | ||
| Сохранены | Нарушены | ||
| Резко укороченное | Быстрые роды (в пределах 6 ч для 1-рага и 4 ч для М-рага) Стремительные роды (в пределах 3 ч для 1-рага и 2 ч для М-рага) | — | |
| Затяжное | 1. Первичная слабость родовой деятельности (нередко развивается на фоне длительных предвестников с:
а) очень медленным нарастанием интенсивности схваток и замедленным темпом раскрытия зева шейки матки с самого начала родов б) отсутствием выраженной тенденции к нарастанию интенсивности схваток и процесса раскрытия шейки в течение всего периода родов 2. Вторичная слабость родовой деятельности (развивается либо после предшествующей правильной родовой деятельности, либо является продолжением уже выявившейся в процессе родов слабости сократительной деятельности матки): а) в периоде раскрытия (слабые схватки) б) в периоде изгнания (слабые потуги) |
По вертикали | 1. Сегментарные сокращения преимущественно в верхнем сегменте, сменяющиеся полным прекращением сократительной деятельности матки (в отдельных случаях)
2. Неодновременное и неравномерное сокращение обеих половин матки |
| По горизонтали | 3. Изолированное сокращение (частичный спазм) либо наружного зева шейки матки (так называемая дистония) в начале I периода родов, либо внутреннего кольцевого слоя нижнего сегмента в конце I или начале 11 периода родов. В этих случаях сократительная деятельность верхнего сегмента матки сохраняется правильной | ||
| 4. Полный спазм всей матки (так называемая судорога, или тетанус матки) | |||
Таблица 25. Расстройства сократительной деятельности матки в первом периоде родов
| Показатели | Сохранены | Нарушены | |||
| Темп сокращений верхнего сегмента матки
Сила сокращений верхнего сегмента матки |
Значительно ускорен Повышена | Замедлен Снижена | Значительно замедлен Снижена | Неустойчив Непостоянна | Нарушен чрезмерно
Повышена (спазм) |
| Активность процесса расслабления нижнего сегмента матки | Выражена значительно | Выражена недостаточно | Отсутствует | Неустойчива | Отсутствует |
| Темп раскрытия шейки | Чрезмерно ускорен | Замедлен | Почти не прогрессирует | Задерживается
|
|
| Частичный спазм | Полный спазм | ||||
| Продолжительность родов | Короткая | Длительная | |||
| Клинический диагноз | Стремительные или быстрые роды | Первичная слабость схваток | Сегментарные либо изолированные сокращения (по горизонтали или вертикали) | Судорога, или тетанус матки | |
| с медленным нарастанием интенсивности | без тенденции к нарастанию | ||||
| Вторичная слабость схваток | |||||