Диагноз. Как уже отмечено, распознать хорионэпителиому представляется нелегкой задачей, и только обстоятельное клиническое наблюдение, данные пробного выскабливания, реакции Ашгейма — Цондека и ее модификации с кипяченой мочой (по С. Е. Феермарк) дают возможность правильно диагностировать заболевание.
При постановке диагноза надо исключить плацентарный полип и внематочную беременность (трубную и яичниковую). Тут помогает микроскопическое исследование, анамнез и клиническая картина.
Развитие метастазов в легких клинически характеризуется появлением у женщин болей в груди, одышки, кашля и кровохарканья (почти без повышения температуры тела) при отсутствии в мокроте туберкулезных палочек. В начале развития процесса в легких перкуторно и аускультативно никаких изменений не выявляется. Позже, с прогрессированием метастазирования, определяются сухие и звонкие хрипы и наконец — притупление перкуторного звука. Рентгенологическое исследование уточняет диагностику метастазов в легких.
Поверхностные опухоли влагалища определяются чаще на втором, даже на третьем месяце после прекращения беременности; эти образования имеют синевато-красный багровый цвет, склонны к распаду, весьма кровоточивы, но безболезненны. Они нередко достигают большей величины, чем первичная опухоль.
При развитии метастазов в головном мозгу отмечаются гемиплегия, парез конечностей, сильная головная боль, тошнота и рвота, легкая степень эйфории или затемнение сознания.
При поражении метастазами кишечника испражнения приобретают дегтеобразный характер, при метастазировании в желудок и почки обычно отмечается обильное кровотечение в эти органы.
Лечение. Единственно целесообразным лечением хорионэпителиомы является своевременное радикальное хирургическое вмешательство путем чревосечения. Но не всегда клиническая картина является настолько ясной, чтобы можно было без колебаний поставить диагноз хорионэпителиомы. Наблюдаются случаи атипического клинического течения, так как развитие опухоли не всегда бывает в полости матки. Нередки случаи внематочного развития опухоли — в фаллопиевой трубе, в параметрии.
В этих случаях гистологическое исследование соскоба из полости матки прямого ответа на вопрос не дает, что ставит в тяжелое положение акушера-гинеколога.
Не лучше обстоит дело и тогда, когда надо рано распознать рецидив или удостовериться в благоприятном. исходе операции (контроль за лечеными больными). Биологическая гормональная проба Ашгейм—Цондека и реакция с кипяченой мочой (по. С. Е. Феермарк) являются ценным подспорьем в этом отношении.
Чревосечение имеет несомненное преимущество, так как дает возможность провести операцию радикально и в то же время бережно, а тем самым — избежать диссеминации процесса.
При операции следует по возможности избегать разминания матки. Удаление матки производится после предварительного наложения длинных клемм на широкие связки, параллельно боковым поверхностям матки, за которые она подтягивается кверху; яичниковые сосуды (vasa ovarica) перевязывают и пересекают. После перевязки обеих круглых связок надсекают широкие связки (последовательно — сначала с одной, затем с другой стороны) и листки их раздвигают. Отыскивают и перевязывают venae et arteriae hypogastricae, необходимо также перевязать крестцовоматочные связки. Матку вместе с придатками и верхней третью влагалища удаляют, а рану дренируют через влагалище. В каждом случае выбор метода зависит от техники оператора и особенностей данного случая.
Наличие метастазов не является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Необходимо иметь в виду, что так называемые инфильтраты в параметрии при хорионэпителиоме фактически представляют собой не что иное, как тромбоз вен параметрия, который хорошо поддается лечению. Что касается легочных метастазов, то они нередко исчезают после ликвидации основных участков новообразования, а также успешно поддаются лечению рентгеновыми лучами.
Хирургическому вмешательству, как правило, должно предшествовать переливание крови и применение парентерального белкового питания (препарат Л-103), чтобы улучшить состояние больной, ослабленной кровопотерями. В ряде случаев целесообразно предоперационное лечение хризомаллином (с целью уменьшения метастазов в параметрии, в ряде случаев затрудняющих оперативное вмешательство). В послеоперационном периоде переливания крови и применение гидролизина (препарат Л-103) должно быть повторено.
Нередко осложняющим обстоятельством в лечении больной хирургическим способом является лихорадочное состояние (высокая температура тела, нередко с ознобом) и гнилостные выделения из половых путей. Подобная клиническая картина, по-видимому, вызывается омертвением и распадом опухоли, а потому удаление таких болезнетворных очагов необходимо, так как только хирургическая операция может спасти больную. Длительное выжидание до исчезновения указанных явлений (обычно, впрочем, не исчезающих) только ускоряет печальный исход.
По данным А. Э. Мандельштама, из 11 больных выжило 6: из них 4 больных прослежено длительное время. По Бурдзинскому, из 263 больных 157 человек подверглись тому или иному радикальному хирургическому лечению; из них выздоровело 97 (61,8%), умерло 60 человек (38,2%). Остальные 106 (40,6%) погибли без применения хирургического лечения, так как время было упущено. Стойкое выздоровление (срок наблюдения после операции два года) отмечалось Бурдзинским в 40,2%, хотя во многих случаях имелись многочисленные метастазы во влагалище, яичниках, в легких и т. д. Причинами смертельного исхода являются кровотечение, сепсис и метастазы.
После радикального хирургического вмешательства при хорионэпителиоме стойкое выздоровление, по данным различных авторов, отмечается в 40—60%. Послеоперационные рецидивы обнаруживаются обычно в течение первых 2 лет.
После хирургического вмешательства для профилактики рецидивов показаны рентгенолечение и гормональная терапия. С этой целью назначаются препараты мужских половых органов, так называемые андрогены, в частности тестостеронпропионат. Указанный препарат применяется в виде внутримышечных инъекций (по 50 мг 2 раза в день, т. е. по 0,1 г тестостерона в день). Курс лечения — от 3 до 4 г (Е. И. Кватер). В запущенных случаях также показано применение лучистой энергии (лучи Рентгена, радий).
В последние годы, одновременно с лучевой терапией, применяется антибиотик хризомаллин в количестве 7000—10 000у и более на курс лечения.
В послеоперационном периоде больные должны получать усиленное питание, причем в состав пищевого рациона включаются сырая печень и витамины В12, В1, никотиновая кислота. Из лекарственных веществ применяют все средства, которые направлены на борьбу с последствиями анемии. У ослабленных больных показаны дробные переливания крови (по 90—120 мл) и применение парентерального белкового питания (препарат Л-103). У всех женщин, как подвергавшихся, так и не подвергавшихся хирургическому лечению, каждые 3—4 недели должна исследоваться моча по методу Ашгейм — Цондека.