Диагноз. Диагностика узкого таза основывается: 1) на данных акушерского анамнеза; 2) на оценке всех особенностей строения тела женщины (форма голеней, грудной клетки, плечевого пояса, черепа, ромба Михаэлиса, толщина костей и т. п.); 3) на результатах наружного измерения таза; 4) на результатах внутреннего обследования таза; 5) на определении наружными приемами размеров плода (головки).
Из особенностей акушерского анамнеза, которые должен учитывать врач при прогнозе настоящих родов, существенное значение имеют:
1) возраст роженицы (особенно для первородящих в возрасте свыше 30 лет, имевших длительное бесплодие и лечившихся по поводу тех или иных нарушений со стороны полового аппарата);
2) перенашивание при настоящей беременности (крупные размеры плода и плотные кости головки);
3) рождение крупных плодов при предыдущих родах;
4) затяжное течение предшествующих родов, потребовавших родоразрешения с помощью тех или иных акушерских операций или пособий и особенно закончившихся рождением мертвого или вскоре умершего плода, а также сопровождавшихся осложнениями в послеродовом периоде;
5) родоразрешение при бывших родах кесаревым сечением и т. п.
В главе об акушерском исследовании, в частности об измерении таза, отмечалось, что основное значение в прогнозе предстоящих родов и выборе тактики их ведения имеют не данные (величины) измерений, а фактическое выяснение соотношений между величиной предлежащей части (головкой) и размерами входа в таз. Эти соотношения отчетливо вырисовываются лишь в процессе родов, при регулярных и интенсивных схватках (работа мускулатуры матки) и потугах.
Только резко уменьшенные размеры таза и сильно выраженная деформация последнего, равно как и в целом костного скелета, имеют абсолютное значение для предсказания исхода родов.
О наличии деформации таза можно предполагать тогда, когда рост женщины менее 150 см, отмечается общее недоразвитие организма, остаточные явления рахита или хондродистрофии, кифоз, старые вывихи и т. п.
Абсолютные размеры головки определить невозможно. Использование приемов примеривания головки (Гофмейера и Петер — Мюллера) с целью предсказания прогноза родов при узких тазах категорически должно быть отвергнуто. Данная методика лишь приводит к серьезным травмам головки плода и неизбежно повышает мертворождаемость. Кроме того, эти приемы имеют лишь относительное, ориентировочное значение, особенно в случаях несоответствия между величиной головки и размерами таза.
Поэтому для суждения о соотношениях между величиной головки и размерами входа в таз следует пользоваться приемом Вастена, о котором уже говорилось выше, а также бережным ощупыванием головки. Таким образом, при ведении родов при узком тазе решающее значение отводится клиническому наблюдению с тщательным учетом всех факторов, определяющих исход последних (соотношения между головкой и размерами таза, эффективности родовой деятельности, общего состояния женщины, данных акушерского анамнеза и пр.).
Если во время беременности диагностика является ориентировочной, то в родах она является окончательной (за исключением значительных или резких степеней сужения таза).
Поэтому при проведении родов в случаях узкого таза врач должен знать некоторые особенности их течения и биомеханизм родов при основных формах сужения таза.
В первом периоде родов (в периоде раскрытия):
1. Родовая деятельность при узком тазе не всегда бывает интенсивной; у женщин инфантильного и гипопластического телосложения, а также имеющих явления частичного инфантилизма, схватки бывают слабыми и редкими: период раскрытия у них затягивается.
2. Несоответствие между величиной головки и размерами таза обусловливает обычно высокое стояние головки над входом в таз.
3. Вследствие высокого стояния головки разграничения передних и задних вод не происходит, что приводит к несвоевременному разрыву плодного пузыря и истечению вод.
4. Свободный вход в таз при подвижной головке и отходящих водах создает условия для выпадения мелких частей плода и пуповины.
5. При отсутствии плодного пузыря и отходящих водах имеются предпосылки для развития восходящей инфекции и неблагоприятные условия для существования внутриутробного плода.
6. При наличии интенсивной родовой деятельности и значительном препятствии для вступления головки во вход таза нередко возникают разные виды разгибательных предлежаний головки, благоприятные условия для ущемления передней губы зева шейки матки.
Во втором периоде родов (в периоде изгнания):
1. Препятствие к вставлению головки во вход таза (при котором обычно требуется большая работа матки) приводит к истощению энергетических ресурсов матки и развитию вторичной слабости родовой деятельности (в 20%).
2. В отдельных случаях длительное стояние головки над входом в таз сопровождается бурной родовой деятельностью, что может привести к таким осложнениям, как ущемление краев зева шейки матки и даже к разрыву матки и т. п.
3. При затяжном течении родов нередко происходит сдавление мягких тканей родового канала и костных его отделов, что иногда может привести к расхождению лонного сочленения и к образованию свищей.
Длительно протекающие роды (много часов, а нередко свыше суток) при узком тазе, как правило, сопровождаются резкой степенью конфигурации головки плода; образуется больших размеров головная опухоль, а при значительном препятствии со стороны костного кольца на головке может возникнуть гематома. Роды при узком тазе неблагоприятны для плода, так как он ежеминутно подвергается опасности гибели от асфиксии.
Возникновение асфиксии может быть обусловлено рядом факторов, как-то: прижатием выпавшей пуповины, чрезмерными сокращениями маточной мускулатуры, вызывающими нарушение плацентарного кровообращения и т. п.
Оперативные вмешательства, применяемые при узком тазе, в свою очередь, также чреваты большими опасностями для здоровья и жизни плода. Возможны травмы следующего характера: а) переломы костей черепа при извлечении плода щипцами; б) переломы ключиц при выведении плечиков; в) разрывы суставов между позвонками, отрыв туловища от головки при извлечении плода и т. п.