Хирургическое вмешательство при внематочной беременности производится как в плановом (прогрессирующая, или ненарушенная, или прерывающаяся беременность), так и в экстренном порядке (нарушившаяся беременность).
В связи с этим имеются свои особенности в подготовке больных к операции и в ее проведении.
При планово проводимой хирургической операции в большинстве случаев имеются все возможности полностью подготовить женщину к операции, а именно: заранее провести психопрофилактические и лечебные мероприятия и даже (в исключительных случаях) применить очистительную клизму, которая обычно, как правило, противопоказана.
При экстренно проводимой операции, при особо тяжелом состоянии больной, подкожные инъекции пантопона (2% раствор 1 мл) и сернокислой магнезии (25% раствор 30—40 мл) производятся непосредственно перед операцией (в самой операционной) и одновременно с этим начинается внутривенное капельное переливание крови или кровезамещающих жидкостей (начиная с 10 и до 40—60 капель в минуту), а также оксигенотерапия. К переливанию крови струйным способом целесообразно переходить только после остановки кровотечения, хотя в очень тяжелых случаях приходится начинать (по жизненным показаниям) именно с этого. Одновременно вводится 40% раствор глюкозы, сердечные средства и т. п.
Выбор вида обезболивания должен проводиться строго индивидуально, руководствуясь состоянием больной (плановая или экстренная операция). Применяется либо ингаляционный наркоз (в том числе интратрахеальный), либо местная анестезия (инфильтрационная или проводниковая), либо смешанная форма обезболивания.
Нами не разделяется взгляд тех врачей-клиницистов, которые считают, что ингаляционный наркоз приводит к чрезмерному углублению состояния торможения центральной нервной системы и к еще большему снижению уровня окислительных процессов организма, что, естественно, неблагоприятно сказывается на состоянии больных и иногда приводит их к смерти. Наши обоснования таковы: 1) ингаляционный наркоз частично снимает явления шока (при выключении коры головного мозга), 2) наркоз проводится одновременно с переливанием крови, 3) количество расходуемого эфира обычно крайне ничтожно, так как предварительно, как правило, проводится «базис-наркоз» и, наконец, 4) в процессе наркотизирования больной непрерывно подается для вдыхания кислород.
Местная анестезия приемлема лишь в тех случаях, когда общее состояние у больной можно расценивать как средней тяжести, т. е. шоковое состояние нерезко выражено, иначе этот вид обезболивания может способствовать углублению шокового состояния.
Кроме всего сказанного, общий ингаляционный наркоз позволяет быстрее провести хирургическое вмешательство.
Лично мы являемся сторонниками смешанного вида обезболивания (местная анестезия и ингаляционный наркоз — закись азота или эфир), так как не во всех случаях быстро и технически правильно удается осуществить местную анестезию.
О технике операции. По вскрытии брюшной полости следует незамедлительно осмотреть последнюю, отыскать разорванную беременную трубу и остановить кровотечение (рис. 48, 49). Для этого один зажим накладывают на часть мезосальпинкса у ампулярного конца трубы, параллельно и ближе последней, с таким расчетом, чтобы осталось больше брюшины мезосальпинкса или лигирования. Далее куперовскими ножницами отсекают трубу (выше наложенного зажима) от мезосальпинкса до боковой поверхности матки (в зажим должна попасть веточка маточной артерии). По мере надсекания мезосальпинкса в направлении боковой поверхности матки на освобождающуюся часть последнего накладывается следующий кохер (зажим), затем труба отсекается.
Рис. 48. Операция по поводу трубной беременности. Наложение зажимов на брыжейку трубы.
Рис. 49. Петельный шов на брыжейку трубы.
Захватывать мезосальпинкс на всем его протяжении в один зажим не следует ввиду возможности выскальзывания (или надрыва) брыжейки из зажима, что может обусловить возобновление кровотечения.
Затем клиновидно иссекают интрамуральный конец фаллопиевой трубы кнаружи от зажима, которым захвачена труба у маточного конца. Это делается в целях предупреждения возникновения повторной беременности в культе оставшегося участка трубы (особенно в случаях интерстициальной беременности).
При наложении зажимов на мезосальпинкс надо следить за тем, чтобы не захватить спереди круглую связку, а сзади — собственную связку яичника. Круглая связка используется обычно для перитонизации.
Удаляя трубу, без специальных показаний экстирпировать яичник не следует.
При удалении трубы вместе с яичником зажим накладывают на воронко-тазовую связку (lig. infundibulo-pelvicum a. ovarica), собственную связку яичника, брыжейку, а затем производят клиновидное иссечение трубы. Швы (узловатые, кетгутовые) накладывают на маточный конец трубы, ее брыжейку, собственную связку яичника и воронко-тазовую связку; перитонизация культи осуществляется за счет круглой связи (рис. 50, 51).
Рис. 50. Наложение зажимов для перитонизации культи трубы. Начало перитонизации.
Рис. 51. Перитонизация обвивным кетгутовым швом.
Точно так же следует поступать и при трубном аборте с образованием haematocele.
После окончания операции приступают к туалету брюшной полости, который состоит в удалении жидкой крови и сгустков. Брюшную полость зашивают наглухо. Жидкая кровь может быть собрана в стерильный сосуд, профильтрована через несколько слоев марли и после добавления к ней 4% раствора лимоннокислого натрия (из расчета 5 мл на 100 мл) перелита в локтевую вену больной. Однако реинфузия может применяться лишь в случае крайней необходимости, когда нет донорской крови, так как она не является безобидным мероприятием (1% смертности только от реинфузии!!). Кровь, излившаяся в брюшную полость, становится дефибринированной. Для реинфузии пригодна лишь свежая и стерильная кровь. Реинфузия допустима лишь только в том случае, если после инсульта прошло не свыше 6 ч, внешний вид крови не изменен, в ней нет сгустков, а в брюшной полости отсутствуют воспалительные процессы.
Кровь, полученную из брюшной полости, лучше вводить не внутривенно, а в прямую кишку в виде капельной клизмы (обычно кровь смешивают с рингеровским раствором).
Одновременно с переливанием крови вводят глюкозу (25— 40 мл 40% раствора). При сильном обескровливании организма женщины применяют препарат Л-103, производят инъекции кофеина и т. п.
При атональном состоянии больной или при наступившей клинической смерти в обязательном порядке должно производиться внутриартериальное нагнетание крови по методу В. А. Неговского, а затем — внутривенное. Одновременно следует производить искусственную вентиляцию легких (после интубации, если таковая не была сделана в процессе наркоза).
Больные, имеющие прогрессирующую (ненарушенную) беременность, протекающую без острого инсульта, также подлежат операции, как только будет поставлен диагноз.
При трубном аборте, свежей заматочной кровяной опухоли медлить с операцией не рекомендуется, так как, помимо опасности повторных кровотечений, в 9—10% случаев наблюдается нагноение кровяной опухоли (Л. А. Кривский). В тех же случаях, когда увеличения размеров кровяной опухоли и нагноения ее не происходит, рассасывание опухоли затягивается на многие месяцы и в конечном счете приводит к возникновению обширных рубцово-спаечных изменений в малом тазу с неизбежным смещением матки.
Эти же соображения заставляют врачей-гинекологов придерживаться активной терапии при развившейся заматочной кровяной опухоли.
При операции удаляется беременная труба и полностью вся капсула опухоли. В техническом отношении операция в этих случаях, несомненно, сложнее, чем удаление только разорванной беременной трубы, так как приходится отделять капсулу заматочной опухоли от спаявшейся с нею брюшины заднего Дугласова кармана, от спаек с кишечником и сальником. В свежих случаях их разделение не представляет трудностей и опасность повреждения брюшины и кишечника минимальна.
При известной давности заматочной кровяной опухоли ткани трубы и капсулы изменяются настолько, что выделение опухоли представляет затруднение и связано с возможностью нарушения целости кишечника. В таких случаях во избежание повреждения
стенки кишечника приходится оставлять часть капсулы. Нередко в толще кровяной опухоли находится яичник, который бывает настолько изменен вследствие пропитывания кровью, что нередко приходится его удалять.
Но прежде чем произвести удаление яичника, надо обследовать придатки противоположной стороны, так как может случиться, что второй яичник также подлежит удалению. В таких случаях следует воздержаться от удаления обоих яичников, оставить наименее измененный или резецировать яичник только частично, чтобы избежать полной кастрации женщины. Во всяком случае операция должна производиться наиболее бережным и консервативным способом, без особой необходимости придатки удалять не следует, особенно яичники.
Всегда надо стремиться к тому, чтобы один из яичников или часть его была сохранена во избежание последующего развития явлений «выпадения».
Дренирование брюшной полости через разрез в брюшной стенке и через влагалище производится только в исключительных случаях, при наличии паренхиматозного кровотечения или в случаях, подозрительных в отношении инфекций.
При подозрении на инфекцию большинство гинекологов производит внутрибрюшное введение пенициллина (инъекции препарата в подбрюшинную клетчатку в количестве 200 000—300 000 ЕД) и одновременно вводит пенициллин в брюшную полость в количестве 300 000 ЕД (в 0,5% растворе новокаина) в количестве 50— 100 мл.
В послеоперационном периоде в брюшную полость через специальную резиновую трубку (дренаж), вводимую в нижний угол операционной раны, продолжают вводить антибиотики.
Операция влагалищным путем показана при инфицировании заматочной кровяной опухоли (лихорадочное состояние, разложившаяся кровь, полученная при пункции и пр.) (рис. 52, 53). В зеркалах обнажают задний свод влагалища, который обычно бывает выпяченным. С помощью скальпеля свод осторожно (ввиду опасности ранения кишечника) вскрывается поперек, а затем в отверстие вводят корнцанг, с помощью которого отверстие расширяется.
Рис. 52. Пробуравливание заднего свода влагалища изогнутым острым корнцангом.
Рис. 53. Дренирование дугласова пространства введением толстой резиновой трубки.
Через образованное отверстие изливается густая темного цвета кровь со сгустками и нередко с примесью гноя. Пальцем обследуют полость кровяной опухоли, отнюдь насильственно не отделяя сгустков от ее стенок. В отверстие вводят толстый резиновый дренаж. Проходимость дренажа проверяют зондом, вводимым в его просвет. Дренаж удаляют спустя две-три недели.
При прочно инкапсулированной заматочной кровяной опухоли (при отсутствии клинических симптомов и удовлетворительном состоянии больной) проводят физиотерапевтическое лечение (рассасывающая терапия).
Смертность после операции по поводу внематочной беременности небольшая, осложнения наблюдаются редко.
Особенности хирургической техники при редких формах внематочной беременности. При межуточной беременности независимо от того, произошел или не произошел разрыв плодовместилища, производится его иссечение из толщи дна матки. Трубу либо пересаживают, либо удаляют вместе с рогом матки. Круглую связку пришивают несколько книзу и кпереди ко дну матки.
При беременности в рудиментарном роге последний удаляют целиком вместе с соответствующей трубой. Необходима тщательная перитонизация. Конец маточной связки подшивают ко дну, нормального рога.