1. Вставление головки во вход в таз (Jnsertio capitis), приспособление головки соответствующими размерами ко входу в таз.
У первобеременной женщины головка плода уже к началу родовой деятельности бывает обычно фиксированной во входе в таз в состоянии умеренной степени сгибания. Фиксирование головки происходит4за 4—б недель до срока наступления родов. Этому способствуют форма нижнего сегмента матки, суживающегося книзу, и нормальное состояние тонуса ее мускулатуры, а также тонус самого плода и сила его тяжести. У мертвого плода в положении с опущенной вниз головкой последняя «отвисает» от туловища, в то время как у живого плода она «пружинит», прижимая подбородок к груди. Для осуществления фиксирования головки во входе в таз, конечно, должно быть налицо определенное соотношение величины плода и размеров таза, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение и величина плаценты и т. п.
У первородящих, но повторнобеременных, головка плода к началу родового акта может быть и не фиксированной во входе в таз.
У повторнородящей женщины фиксирование головки происходит в течение родового акта с помощью рефлексов гладкой мускулатуры матки. Поэтому у повторнородящих женщин головка плода к началу родовой деятельности находится в «непринужденном» положении, в «среднем» состоянии (между сгибанием и разгибанием).
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз стреловидный шов устанавливается между поперечным и косым размерами таза. Наиболее интимное соприкосновение головки со входом в таз отмечается у мыса и симфиза. При этом ось плода не совпадает с осью входа в таз.
В центрировании оси плода в отношении оси таза имеет большое значение состояние брюшного пресса, связочного аппарата матки и в первую очередь — круглых связок. У первородящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза (рис. 74). У повторнородящих, имеющих вялую брюшную стенку и расхождение прямых мышц живота, особенно у лиц с отвислым животом (venter propendens) — кпереди от оси таза.
Рис. 74. Соотношение осей плода и таза.
Рис. 75. Асинклитическое вставление головки (передний асинклитизм):
1 — ось плода; 2 — ось головки
Рис. 76. Асинклитическое вставление головки (задний асинклитизм):
1 — ось плода; 2 — ось таза.
Несовпадение оси плода с осью таза неизбежно приводит к смещению стреловидного шва либо кпереди от проводной оси таза — к симфизу, либо кзади от него — к мысу. Это состояние принято обозначать специальным термином — асинклитическое вставление (рис. 75, 76).
При расположении стреловидного шва ближе к симфизу оно будет именоваться заднетеменным вставлением, или литцмановским склонением, а при расположении стреловидного шва ближе к мысу — переднетеменным вставлением (негелевским склонением). Принято различать три степени асинклитического вставления.
Вставление в начальной степени (I) асинклитизма принято считать физиологическим, необходимым приспособлением в биомеханизме родов. Задний асинклитизм способствует процессу конфигурации головки.
Резко выраженные степени внеосевого вставления головки относятся к патологическим формам асинклитизма.
У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой, при нормальных соотношениях между величиной головки и размерами таза, головка плода вставляется во вход таза в состоянии начальной стадии (I) заднего асинклитизма, которое в дальнейшем течении родов переходит в синклитическое вставление.
Значительно реже, преимущественно у повторнородящих женщин, особенно с дряблой брюшной стенкой, наблюдается вставление головки плода в состоянии начальной степени (I) переднего асинклитизма, причем это положение весьма нестойкое, так как силы сцепления значительно выражены у мыса и менее — у симфиза.
Наличие определенной степени асинклитизма (литцмановского или негелевского склонения) говорит о смещении позвоночника плода кпереди или кзади от проводной оси таза.
Форма головки плода, суживающаяся в направлении лба (в виде овала), обусловливает ее вставление в косом или близком к нему размере.
В прямой размер таза вставляется обычно средний размер головки, располагающийся между бипариетальным и битемпоральным.
Положение тела роженицы в течение родового акта (горизонтальное, с несколько приподнятой верхней частью туловища, т. н. фовлеровское) способствует вставлению головки во вход и таз.