Как указывалось, причиной остановки кровотечения после рождения последа является, в первую очередь, сокращение матки. В результате выраженной ретракции уменьшается площадь плацентарной площадки с кровоточащими сосудами и просвет самих сосудов. Вторая причина, обеспечивающая гемостаз сразу после окончания родов, состоит в быстром тромбообразовании в сосудах плацентарной площадки. Только при совокупности этих двух причин возможно прекращение кровотечения после родов. И, наоборот, если один из механизмов нарушен, начало послеродового периода осложняется маточным кровотечением. Наиболее частой причиной кровотечения является нарушение сократительной способности матки. Расстройство свертывающей системы крови также может быть причиной тяжелейшего, даже смертельного кровотечения, но эта патология чаще бывает вторичной и встречается значительно реже.
Кровотечение, обусловленное пониженной сократительной способностью миометрия, называется гипотоническим. Если мускулатура матки совсем не способна сокращаться, кровотечение носит название атонического. При атонии матки стенка ее вялая, дряблая, растянутая, не реагирует ни на какие раздражения. Атоническое кровотечение встречается очень редко. В начале послеродового периода обычно имеет место гипотоническое кровотечение. Проводя роды у женщины, никогда нельзя забывать, что даже самое незначительное маточное кровотечение в послеродовом периоде при отсутствии внимания к нему и своевременной помощи может перейти в катастрофическое.
Гипотоническое послеродовое кровотечение встречается нередко, частота его составляет 4—6%. Эта серьезнейшая патология требует своевременной диагностики и быстрых лечебных мероприятий.
Одной из частых причин гипотонии матки после родов является задержка в матке частей плаценты. Даже небольшие дольки плаценты мешают нормальному сокращению плацентарной площадки. В связи с этим осмотр последа всегда должен производиться очень тщательно. При малейшем подозрении на дефект плацентарной ткани необходимо производить ручное обследование полости матки для удаления задержавшейся части плаценты.
К гипотоническому послеродовому кровотечению предрасполагают перерастяжение матки в связи с рождением крупного плода, многоплодием, многоводней, низкое прикрепление плаценты, недоразвитие или неправильное развитие матки (например, двурогая матка), наличие в матке узлов фибромиомы, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания, искусственные и самопроизвольные выкидыши, длительные роды, эндометрит в родах, эндокринные заболевания женщины. На частоту возникновения гипотонического кровотечения оказывает влияние также пожилой возраст роженицы.
Диагностика гипотонического состояния матки и связанного с ним кровотечения не представляет особенных трудностей. Вскоре после рождения последа матка становится дряблой, растянутой, контуры ее с трудом определяются через брюшную стенку. В связи с расслаблением стенок матки, ее гипотонией емкость полости матки увеличивается, в ней может скопиться большое количество жидкой крови и сгустков. Наружное кровотечение при гипотонии матки может быть довольно сильным, изливающаяся кровь течет широкой струей. Диагностика в этих случаях, как правило, бывает своевременной.
Однако иногда сгустки крови, скопившиеся в матке, затрудняют отток жидкой крови, наружное кровотечение вследствие этого может отсутствовать или быть весьма незначительным. Отсутствие наружного кровотечения нередко является причиной запоздалой диагностики обильной кровопотери, что бывает связано с неправильным наблюдением за подобными родильницами.
Наблюдая за общим состоянием родильницы в течение первого часа после родов, необходимо не только глазом следить за количеством вытекающей и скопившейся в тазике крови, но обязательно рукой проверять высоту стояния дна матки и ее ширину. Увеличение поперечных размеров матки или определение дна матки выше того уровня, на котором оно находилось после рождения последа, свидетельствует о скоплении в матке крови.