Возникновение кровотечения у женщины во время беременности, в родах или в послеродовом периоде требует немедленной врачебной помощи.
В условиях города при появлении кровотечения больная вызывает участкового акушера-гинеколога или врача неотложной помощи на дом, либо сама обращается за помощью к врачу женской консультации. В городах беременные женщины с кровотечением, возникшим при беременности сроком до 26— 27 нед, госпитализируются в гинекологические отделения. Кровотечения при беременности больших сроков, а также появившиеся в позднем послеродовом периоде, являются показанием для госпитализации в родильный дом.
В сельской местности, где основная роль в медицинском обслуживании беременных женщин и родильниц принадлежит акушерке, она и осуществляет первый осмотр больной с кровотечением. При обильном кровотечении акушерку обычно вызывают на дом к больной, при незначительном кровоотделении беременные сами приходят на прием к ней. Задача первого осмотра беременной или родильницы с кровотечением—установить возможную причину кровотечения и, оценив общее состояние больной, решить вопрос о ее транспортабельности.
В преобладающем большинстве случаев больные могут перенести транспортировку и должны быть доставлены как можно скорее санитарным транспортом в ближайший акушерско-гинекологический стационар. При отсутствии специального транспорта должен использоваться любой другой наиболее быстрый вид транспорта. Основная задача на этом этапе обслуживания беременных или родильниц с кровотечением состоит в том, чтобы как можно скорее доставить больную в стационар. Всех больных с кровотечением акушерка обязана сама доставлять либо в родильный дом, либо в акушерско-гинекологическое отделение районной или участковой больницы. При транспортировке она должна предусмотреть все возможные осложнения и быть к ним готовой. Прежде всего необходимо обеспечить транспорт, в котором удобно устроить больную, не допуская охлаждения ее в холодные времена года. Одновременно очень важно успокоить больную, напуганную начавшимся кровотечением, постараться внушить ей уверенность в благополучном исходе.
Чувство страха уменьшает резерв компенсаторных возможностей организма, больные хуже переносят различные стрессовые состояния, в частности кровопотерю.
Если кровотечение возникло при беременности, перед транспортировкой больной необходимо ввести средства, понижающие возбудимость матки. С этой целью беременной внутримышечно вводится 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 1 мл 1% раствора морфия.
Сопровождая беременную с кровотечением при большом сроке беременности в больницу, которая находится за несколько километров, акушерка должна быть готовой, в случае необходимости, принять роды. Для этого, отправляясь в путь, нужно захватить с собой акушерскую сумку, содержимое которой состоит из необходимых предметов, перевязочного материала и медикаментов.
Предметы, входящие в акушерскую сумку
| Зажимы кровоостанавливающие зубчатые длиной 16 см | 2 |
| Иглы хирургические | 6 |
| Иглодержатели с кольцевыми ручками и кремальерой длиной 20 см | 1 |
| Катетеры уретральные мужские металлические | 1 |
| Кетгут в ампулах | 1 |
| Ножницы хирургические прямые 14 см | 1 |
| Ножницы для пересечения пуповины | 1 |
| Пинцеты анатомические длиной 13 см | 2 |
| Стерилизаторы с сеткой для инструментов | 1 |
| Стетоскоп акушерский | 1 |
| Тазомер | 1 |
| Шелк хирургический в ампулах | 1 |
| Шприц «Рекорд» емкостью 2 мл с 4 иглами | 1 |
| Катетеры резиновые | 1 |
| Кружка Эсмарха с прибором | 1 |
| Лента сантиметровая | 1 |
| Наконечники клистирные | 2 |
| Наконечники маточные | 1 |
| Перчатки резиновые | 1 пара |
| Пипетки глазные | 2 |
| Спринцовки резиновые | 1 |
| Пузыри резиновые для льда | 1 |
| Стаканы для приема лекарств с внутренней градуировкой емкостью 30 мл | 1 |
| Термометры в деревянной оправе для воды | 1 |
| Термометры максимальные | 1 |
| Перевязочный материал | |
| Бинты стерильные марлевые | 2 |
| Вата гигроскопическая | 200 г |
| Лигатура для перевязки пуповины (шелк) | 1 моток |
| Марля | 1,5 м |
| Белье | |
| Клеенка подкладная | 1 м |
| Пеленки-подстилки | 7 |
| Полотенца | 2 |
| Простыни | 2 |
| Рубашки женские | 2 |
| Халаты | 1 |
| Судна подкладные | 1 |
| Мыло | 1 |
| Щетки ручные | 2 |
| Мыльницы | 1 |
| Медикаменты | |
| Вазелиновое масло | 25 г |
| Камфарное масло в ампулах | 12 амп. |
| Марганцовокислый калий | 5 г |
| Настойка йода | 20 г |
| Настойка валерианы | 5 г |
| Поваренная соль по 0,5 г | 5 таб. |
| Раствор азотнокислого серебра 2% (свежий) | 5 мл |
| Раствор кофеина в ампулах | 10 апм. |
| Раствор морфина в ампулах | 4 » |
| Сернокислая магнезия | 60 г |
| Спирт денатурированный | 100 мл |
| Питуитрин в ампулах | 6 амп. |
| Эрготин в ампулах | 6 » |
| Промедол в ампулах | 6 » |
Правильная организация родовспоможения предусматривает родоразрешение женщин только в родовспомогательных учреждениях. Женщины с любой патологией беременности должны быть госпитализированы заранее в акушерские отделения районных или областных больниц. Однако в силу разных причин до настоящего времени встречаются еще так называемые домашние роды. Если акушерку вызвали к женщине с кровотечением, родившей младенца в домашних условиях, тактика акушерки будет зависеть от того, отделился послед или нет. При отделившемся последе необходимо его выделить одним из описанных в гл. 10 приемов, ввести внутримышечно родильнице 1 мл питуитрина М, окситоцина, метилэргометрина или эрготина, содержащихся в акушерской сумке, после чего родильницу с ребенком следует доставить в стационар.
Если кровотечение возникло при неотделившейся плаценте и носит угрожающий характер, необходимо на месте произвести ручное отделение ее. Операция ручного отделения плаценты во всех случаях связана с опасностью возможного инфицирования полости матки. Эта опасность увеличивается во много раз, если операция производится в домашних условиях, требующих к тому же экстренного вмешательства. В этой ситуации необходимо действовать очень быстро и не забывать об асептике. Прежде всего нужно уложить роженицу на любом столе или поперек кровати с согнутыми нижними конечностями, обработать на наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер спиртом и йодом, затем тщательно вымыть себе руки до локтя щеткой с мылом в проточной воде, надеть халат, обработать руки до локтя спиртом и йодом, после чего произвести операцию ручного отделения плаценты (см. гл. 10). Добившись хорошего сокращения матки, необходимо доставить родильницу с ребенком в ближайший стационар, где к ней немедленно должен быть вызван врач.
Ручное отделение плаценты при обильном кровотечении, произведенное в домашних условиях сельской местности, должно рассматриваться, как чрезвычайное событие, угрожающее жизни женщины, поэтому в подобных случаях больной назначается антисептическая терапия в полном объеме, производится переливание крови.
В тех случаях, когда после родов, произошедших дома, возникает гипо- или атоническое кровотечение, при котором применение внутримышечно сокращающих матку средств и наружный массаж матки оказываются неэффективными, необходимо произвести тугую тампонаду матки (см.. гл. 11) и срочно доставить родильницу в стационар.
Нетранспортабельной является только та больная, у которой вследствие обильного кровотечения развилась тяжелая стадия геморрагического шока — бледные холодные кожные покровы, отсутствие пульса и давления на артериях конечностей, едва определяемые ухом частые сердечные сокращения. В силу низкого артериального давления в момент осмотра такой больной наружного кровотечения у нее может не быть или оно незначительно. При такой катастрофической ситуации необходимо немедленно вызвать к больной бригаду врачей, а до их прибытия высоко поднять ножной конец постели, на которой лежит больная, и опустить ей голову. Это необходимо для того, чтобы улучшить кровоснабжение головного мозга и тем самым поддержать функции жизненно важных центров. Для уменьшения реакции организма на все внешние раздражители целесообразно столь тяжелой больной ввести подкожно 2 мл 1 % раствора морфия. Это вызовет у нее сонное состояние с редким более глубоким дыханием, после чего начать внутривенное капельное введение полиглюкина или другого плазмозаменяющего раствора. Кроме того, больной необходимо дать дышать либо кислородом из подушки, либо свежим чистым воздухом.
До прибытия врачебной бригады акушерка должна выяснить причину кровотечения, опросив родственников больной и произведя общий осмотр больной. Влагалищное исследование столь тяжелой больной производится только при продолжающемся обильном кровотечении после введения морфия. При отсутствии кровотечения влагалищное исследование производить нецелесообразно, так как даже введение пальцев во влагалище может усилить кровотечение и явиться тем дополнительным раздражителем, который вызовет остановку сердца. Все манипуляции, включая и влагалищное исследование, подобным больным необходимо производить после перевода их на управляемое дыхание.
Возникновение кровотечения у беременной, роженицы или родильницы в условиях стационара, в котором нет круглосуточного врачебного дежурства, требует немедленного вызова врача. До его прибытия в зависимости от причины, вызвавшей кровотечение, акушерка должна применить необходимые медикаментозные средства, перечисленные в соответствующих главах. При обильном кровотечении она должна наладить внутривенное введение любого плазмозаменяющего раствора и готовиться к необходимому оперативному вмешательству.
Каждый акушерский стационар должен иметь готовые наборы стерильных инструментов для оказания неотложной помощи при кровотечении.
Набор инструментов для влагалищных операций
Влагалищные ложкообразные зеркала и зеркала Фрича
Влагалищные подъемники
Пулевые щипцы
Щипцы Мюзо (двузубцы)
Маточный зонд
Абортцанги, корнцанги
Набор кюреток разных размеров
Пинцеты разной длины
Иглодержатели
Режущие и колющие иглы разных размеров
Ножницы
Кишечные зажимы
Металлические катетеры (мужские и женские)
Шприцы разной емкости и иглы к ним
Кровоостанавливающие зажимы Кохера
Набор инструментов для экстренных чревосечений
Скальпели
Ножницы
Пинцеты анатомические хирургические, лапчатые
Зажимы Кохера, Пеана, Микулича
Брюшные зеркала
Корнцанги
Пулевые щипцы
Щипцы Мюзо
Иглодержатели
Иглы разных размеров
Наборы инструментов должны храниться в стерильном состоянии хорошо завернутыми в стерильную простыню. Длительность хранения инструментов не должна превышать 44—48 ч, по истечении этого срока их надо снова простерилизовать. Кроме инструментов, в стационаре всегда должны быть биксы со стерильным бельем и перевязочным материалом.
Для борьбы с кровотечениями в акушерском стационаре применяются различные медикаментозные средства, как понижающие возбудимость матки, так, наоборот, и усиливающие маточные сокращения. Кроме того, применяются лекарственные вещества, улучшающие состояние внутриутробного плода, противоанемические средства и другие препараты.
Список медикаментозных средств, необходимых для оказания неотложной помощи при кровотечениях, приводится ниже.
Для усиления сократительной деятельности матки: окситоцин, питуитрин М, гифотоцин, маммофизин, пахикарпин, хинин, кальция хлорид, глюконат кальция, эрготал, метилэргометрин, эрготамин.
Для угнетения сократительной деятельности матки: метацин, тропацин, сернокислая магнезия, настойка опия, витамин Е.
Для восполнения кровопотери: полиглюкин, гемовинил, альбумин, протеин, желатиноль, эригем, физиологический раствор поваренной соли.
Для профилактики и лечения внутриутробной асфиксии плода: сигетин, кордиамин, кокарбоксилаза, этимизол, глюкоза, аскорбиновая кислота.