Причиной кровотечения, возникающего у беременной женщины, могут явиться такие заболевания оболочек плодного яйца, как пузырный занос и хорионэпителиома.
Пузырный занос (mola hydatidosa) — это своеобразное заболевание ворсистой оболочки плодного яйца, при котором ворсинки хориона превращаются в гроздевидные образования, состоящие из пузырьков. При нормальном развитии плодного яйца уже в конце первого месяца беременности ворсинка представляет собой микроскопическое образование, стенка которого состоит из двух слоев клеток. Наружный слой представлен клетками синцития, внутренний слой образуют клетки цитотрофобласта или клетки Лангханса. В просвете ворсинки находятся капилляры и окружающая их рыхлая соединительная ткань. В конце первого месяца беременности вся поверхность плодного яйца покрыта нежными ворсинками хориона. Начиная со второго месяца на поверхности плодного яйца, обращенной в сторону полости матки, ворсинки постепенно атрофируются. Хориальная оболочка на этом участке становится гладкой (chorion laeve). На противоположной стороне плодного яйца, обращенной в сторону компактного слоя отпадающей оболочки (decidua basalis), ворсины хориона разрастаются и образуют плаценту.
При пузырном заносе ворсины хориона превращаются в пузырьки, величина которых может колебаться от размеров просяного зерна до крупной виноградины. Каждый пузырек выполнен светлой прозрачной жидкостью. Между собой пузырьки связаны стебельками, имеющими сероватый цвет и разную толщину.
Встречаются две формы пузырного заноса — полный и частичный. При полном пузырном заносе все ворсинки хориона перерождаются в пузырьки. Развивается он в самом начале беременности, когда вся поверхность плодного яйца покрыта ворсинками. При этой форме пузырного заноса эмбрион погибает и, как правило, рассасывается. Вторая форма пузырного заноса характеризуется перерождением только части ворсинок, в связи с чем при этой форме плод может какой-то период времени развиваться, а затем погибает.
В литературе описаны очень редко встречающиеся случаи рождения даже живых детей при частичном пузырном заносе.
Превращение ворсин хориона в пузырный занос сопровождается разрастанием клеток синцития и цитотрофобласта и отеком стромы ворсинки. Децидуальная оболочка в месте внедрения в нее измененных ворсинок истончается и атрофируется. В результате разрушения стенок кровеносных сосудов децидуальной оболочки протеолитическими ферментами, которые выделяются клетками хориона, вокруг пузырьков образуются различной величины кровоизлияния. Очень редко встречается так называемый деструирующий пузырный занос, при котором измененные ворсины хориона внедряются в толщу мышечной стенки матки, разрушают ее, приводя к перфорации. Деструирующий пузырный занос сопровождается кровотечением в брюшную полость.
Разрастание ткани ворсинок приводит к тому, что в организме беременной увеличивается во много раз содержание гормонов, вырабатываемых хорионом. В результате при пузырном заносе в яичниках больной обычно образуются лютеиновые кисты различных размеров, которые после удаления пузырного заноса быстро подвергаются обратному развитию.
Диагностика пузырного заноса обычно не представляет больших трудностей. Основными клиническими признаками его являются следующие:
1) размеры матки значительно превышают предполагаемый срок беременности и продолжают быстро увеличиваться при наблюдении за беременной в динамике;
2) при пузырном заносе матка имеет тугоэластическую консистенцию в отличие от тестоватой консистенции при нормальной беременности;
3) при развитии пузырного заноса уже со второго месяца беременности возникает наружное кровотечение, которое может проявляться разной степенью интенсивности. Кровотечение продолжается, то ослабевая, то усиливаясь, до изгнания пузырного заноса. Иногда вместе с кровью выделяются оторвавшиеся пузырьки. В этих случаях диагноз пузырного заноса не вызывает никаких сомнений. Рождение заноса всегда сопровождается сильным кровотечением;
4) в результате разрастания хориальной ткани и образования лютеиновых кист пузырный занос сопровождается выраженными явлениями токсикоза беременных (тошнота, рвота, отеки, альбуминурия);
5) при пузырном заносе и размерах матки, соответствующих беременности в 20 нед и более, отсутствуют достоверные признаки беременности — не прощупываются части плода, не определяются сердцебиение и шевеления плода.
Из дополнительных методов обследования, помогающих диагностировать пузырный занос, широкое распространение имеют рентгенологический и биологические (гормональные) методы.
Цель рентгенологического исследования — увидеть на рентгенограмме матки кости скелета плода, которые становятся рентгеноконтрастными только с 16—18 нед беременности, и тем самым подтвердить наличие нормальной беременности. Поэтому при подозрении на пузырный занос при размерах матки, соответствующих 18—20-недельной беременности, если не определяются пальпаторно части плода и не ощущаются его толчки, вполне целесообразно произвести рентгенографию матки. Отсутствие на рентгенограмме костей скелета подтверждает диагноз пузырного заноса.
Биологические методы диагностики беременности основаны на том, что при нормально развившейся беременности, уже с ранних сроков ее, хориальная оболочка плодного яйца вырабатывает большое количество гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего. Эти гормоны попадают в кровь беременной, а затем выделяются с мочой. При введении мочи беременной женщины неполовозрелым мышам (реакция Ашгейм — Цондека) у них быстро, через 96— 100 ч, происходит созревание фолликулов и овуляция, сопровождающаяся кровоизлиянием в полость фолликула. Иногда на месте бывшего фолликула успевает образоваться даже желтое тело.
Реакция Фридмана по существу не отличается от реакции Ашгейм — Цондека, только проводится она на крольчихах и протекает в два раза быстрее, т. е. ответ читается через 48 ч.
В последние годы для диагностики беременности применяется иммунологическая реакция, основанная на использовании реакции агглютинации эритроцитов барана, обработанных хорионическим гонадотропином. Если исследуемая моча содержит хориальные гонадотропные гормоны, то агглютинация эритроцитов задерживается, следовательно, моча была взята у беременной женщины.
При пузырном заносе в отличие от нормальной беременности хориальная ткань вырабатывает во много раз большие количества гонадотропных гормонов. Поэтому при подозрении на пузырный занос перед проведением любой из биологических реакций исследуемая моча разводится в 10 и даже в 20 раз. Положительная реакция при этих разведениях подтверждает диагноз пузырного заноса.
В настоящее время все большее распространение получает использование с диагностической целью ультразвука. В акушерстве этот метод применяется для диагностики беременности ранних сроков, для измерения размеров малого таза и размеров головки плода, с целью установления места расположения плаценты, а также для определения сердцебиения плода. Существуют настолько чувствительные аппараты, которые улавливают сердцебиение плода начиная с 10—12 нед беременности. С помощью ультразвука можно также диагностировать пузырный занос.
Пока еще ультразвуковая диагностическая аппаратура не доступна каждому родовспомогательному учреждению, но в будущем, когда наладится серийное изготовление необходимых аппаратов, этот, чрезвычайно эффективный и абсолютно безвредный для матери и плода, метод облегчит диагностику многих патологических процессов.
Пузырный занос — это серьезное осложнение беременности, которое нередко приводит к анемизации больной. Кроме того, приблизительно в 5% всех случаев пузырного заноса наблюдается перерождение его в очень злокачественную опухоль — хорионэпителиому. В связи с этим пузырный занос подлежит удалению сразу после того, как он диагностирован.
В большинстве случаев перерожденное плодное яйцо под влиянием сокращений матки рождается самопроизвольно на 5—6-м месяцах беременности, что сопровождается, как правило, обильным кровотечением. Для ускорения изгнания пузырного заноса применяются средства, усиливающие сократительную деятельность матки: хинин по 0,05 через 10 мин от 6 до 10 порошков; питуитрин «М» или окситоцин по 1 ЕД внутримышечно через 20 мин 5 инъекций. Можно вводить окситоцин и другие средства и внутривенно капельно.
При обильном кровотечении, угрожающем жизни женщины, показано активное удаление пузырного заноса. Однако выскабливание матки при этой патологии опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки. Поэтому отслойку и выделение пузырного заноса лучше производить пальцевым способом, если цервикальный канал проходим хотя бы для одного пальца. Можно для эвакуации пузырного заноса применить вакуум-экскохлеатор. При закрытом зеве и сильном кровотечении необходимо применить расширение шеечного канала вибродилятатором или расширителями Гегара. В исключительных случаях при невозможности ввести палец в полость матки и при сильном кровотечении пузырный занос очень осторожно удаляется тупой кюреткой. После опорожнения матки и сокращения ее производится выскабливание матки.
Деструирующая форма пузырного заноса требует удаления матки.
Лютеиновые кисты яичников, развивающиеся при пузырном заносе, самостоятельно исчезают в течение ближайших 1—2 мес после удаления пузырного заноса.
Каждую женщину, у которой диагностирован или подозревается пузырный занос, акушерка немедленно должна направить в больницу, где есть врач-гинеколог, операционная и где можно в случае необходимости произвести переливание крови.
После удаления пузырного заноса больная подлежит систематическому наблюдению в течение 1,5—2 лет. Цель наблюдения сводится к тому, чтобы своевременно выявить развитие хорионэпителиомы.
Обычно через 2—3 нед после удаления нормальной беременности или пузырного заноса моча женщины уже не содержит хорионического гонадотропного гормона, поэтому произведенные в это время биологические реакции должны быть отрицательными. В связи с этим через 1—1,5 мес после удаления пузырного заноса каждой женщине необходимо проводить одну из биологических реакций. Если реакция окажется положительной, больную надо направить в стационар для более углубленного обследования. В подобных случаях проводятся биологические реакции с разведенной мочой. Положительный ответ при разведении мочи в 10, 20 или 50 раз или, как говорят, «высокий титр хориального гонадотропного гормона» в моче женщины, перенесшей 1,5—2 мес тому назад удаление пузырного заноса, дает право подозревать наличие у больной хорионэпителиомы. Весьма подозрительными в отношении возможности развития хорионэпителиомы являются также те больные, у которых содержание хориального гонадотропного гормона в моче сразу после ликвидации пузырного заноса снизилось, а затем снова стало нарастать.
Следующим симптомом, на который надо обращать особое внимание при наблюдении за женщиной после пузырного заноса, являются ациклические кровотечения. Появление кровянистых выделений из влагалища, даже скудных, но не связанных по времени с менструальным кровоотделением, требует немедленного обследования женщины в условиях стационара.
В стационаре больную с подозрением на хорионэпителиому должны тщательно обследовать гинекологически, исследовать мочу на количественное содержание хориальных гонадотропных гормонов, произвести диагностическое выскабливание матки и обязательное рентгенологическое обследование легких.