Ведение родильниц, перенесших патологическую кровопотерю в родах

Общее состояние родильницы, глубина и степень нарушения у нее кровообращения и газообмена зависят не только от величины кровопотери, но также от скорости и продолжительности кровотечения. В реакции организма на острую тяжелую кровопотерю выделяют три фазы: первая фаза — компенсации, вторая фаза — декомпенсации и третья фаза — конечной брадикардии с последующей остановкой сердца.

Длительность первой фазы непродолжительна и определяется величиной и скоростью кровопотери. При малых кровопотерях (не превышающих 500 мл) объем циркулирующей крови достаточно быстро восполняется за счет перемещения межклеточной и клеточной жидкости в кровяное русло. Кроме того, в организме существует очень тонкая, чувствительная и взаимосогласованная регуляция деятельности сердца, тонуса сосудистой стенки и дыхательной функции. При любой кровопотере в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови повышается тонус сосудистой стенки и уменьшается просвет сосудов в тех органах и тканях, где уменьшение кровотока не опасно для жизни. Чем больше кровопотеря, тем более выражен спазм сосудов. Поэтому при небольших кровопотерях артериальное давление не снижается, хотя содержание гемоглобина может в дальнейшем уменьшиться.

При массивных кровопотерях первая фаза (компенсации) очень короткая, она быстро переходит в следующую фазу — декомпенсации.

Фаза декомпенсации характеризуется резким падением артериального давления. Происходит это следующим образом: из-за массивной кровопотери значительно уменьшается объем циркулирующей крови, развивается так называемая гиповолемия. В связи с этим уменьшается венозный приток крови к сердцу. В результате за каждую систолу сердце выбрасывает значительно меньше крови, чем в норме. Это приводит к рефлекторному учащению сердечных сокращений — 120 ударов в минуту и даже больше. Но снабжение тканей кислородом остается тем не менее недостаточным, развивается гипоксия тканей, следствием которой является расширение и даже паралич сосудов. Артериальное давление, зависящее от тонуса стенки артериол, при этом резко снижается и развивается состояние коллапса. В расширенных капиллярах кровь течет чрезвычайно медленно. Стенка капилляров становится проницаемой и часть плазмы уходит из просвета сосуда в ткани. Таким образом объем циркулирующей крови уменьшается еще больше. Поэтому при остром массивном кровотечении истинная кровопотеря всегда больше той, которую удается измерить. Отсюда вытекает практическая необходимость восполнения большой кровопотери с превышением на 20—30% и больше по отношению к измеренной. Например, при кровопотере в 2 л переливать надо не менее 2,5 л крови и кровезаменителей. Однако терапия, начатая при развитии у родильницы коллапса, может оказаться неэффективной. Следовательно, исход острого массивного кровотечения целиком зависит от своевременности и полноты проводимого лечения.

При любой кровопотере, даже частично восполненной, возникают выраженные изменения состава крови, уменьшается содержание белков, электролитов, микроэлементов. Это обстоятельство объясняется тем, что одним из компенсаторных механизмов, развивающихся в ответ на перенесенную острую массивную невосполненную кровопотерю, является обратное поступление межтканевой жидкости в кровяное русло. Вследствие этого у родильниц, перенесших в родах кровопотерю, на 2—3-й день после родов нередко отмечается гидремия, т. е. разжижение крови. При исследовании крови определяется уменьшение содержания форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), снижается в той или иной степени содержание гемоглобина и сывороточных белков. Как правило, у подобных родильниц наблюдается железодефицитная анемия. На восстановление различных составных элементов крови до нормы требуются различные промежутки времени.

Изменения, происходящие в организме родильницы в связи с перенесенной кровопотерей, приводят к снижению устойчивости по отношению к любым видам инфекции. Поэтому родильница, спасенная от угрожавшей ей смертельной опасности в связи с большой кровопотерей, нуждается в особом внимании, уходе и лечении.

Переводить родильницу после массивной кровопотери в послеродовое отделение или палату можно только после того, как в течение многих часов, а иногда и суток, состояние ее остается стабильным. Изменение положения тела при перекладывании больной сопровождается изменениями гемодинамики и может снова нарушить состояние родильницы.

Родильница должна быть помещена в светлую, хорошо проветриваемую палату на удобную постель. Необходимо очень тщательно оберегать родильницу от возможного инфицирования, поэтому нельзя допускать контакт тяжелой больной, перенесшей кровопотерю, с другими родильницами, имеющими осложненное течение послеродового периода.

Основными задачами лечения подобных больных в послеродовом периоде являются: 1) общеукрепляющее лечение; 2) борьба с железодефицитной анемией; 3) активная профилактика послеродовых септических заболеваний и тромбоэмболических осложнений.

У всех родильниц, перенесших острую массивную кровопотерю, в связи с активизацией системы свертывания крови и развитием внутрисосудистого тромбоза, а также анемией и изменением тонуса сосудистой стенки, возрастает опасность тромбоэмболических осложнений. Наиболее опасным является отрыв тромба и занос его током крови в легочную артерию. Если происходит полная закупорка просвета легочной артерии, больная очень быстро, почти мгновенно, погибает. Тромбоэмболические осложнения развиваются, как правило, в конце первой или в начале второй недели после родов.

Для предупреждения перечисленных выше осложнений проводятся следующие мероприятия.

Тщательный уход за больной. Под этим подразумевается внимательное, ласковое, заботливое обращение с родильницей, регулярная уборка и обязательное проветривание палаты, частая смена белья, особенно подкладных пеленок. Учитывая понижение сопротивляемости организма родильницы послеродовой инфекции, необходимо следить, чтобы родильница ежедневно утром и вечером чистила зубы и полоскала рот, несколько раз в день мыла руки. Туалет наружных половых органов следует производить утром и вечером и обязательно после каждого акта дефекации. Это тем более необходимо, так как у некоторых женщин прием касторового масла в родах приводит к частой дефекации в первый, а иногда и на второй день после родов.

Перед тем, как производить подмывание родильницы, необходимо приготовить стерильный корнцанг или длинный пинцет, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки, кружку Эсмарха с каким-либо дезинфицирующим раствором (раствор фурацилина 1 :5000, раствор марганцовокислого калия 1 :5000, 0,25—0,5% раствор лизола), спирт, йод. Все это на передвижном столике подвозится к кровати родильницы. Акушерка и санитарка надевают маски и приступают к процедуре. Акушерка, надев стерильные перчатки, производит обмывание наружных половых органов, а санитарка подкладывает под таз родильницы ее индивидуальное судно, поливает дезинфицирующий раствор из кружки Эсмарха и убирает судно после окончания процедуры.

Туалет наружных гениталий производится в определенной последовательности. Вначале обмываются лобок, срамные губы и промежность. Движения при этом производятся в направлении спереди (от лона) назад. Затем моется внутренняя поверхность бедер и последней — область заднего прохода. В той же последовательности производится высушивание с помощью стерильных марлевых салфеток. После каждой уборки меняется подкладная пеленка.

Если у родильницы имеется зашитая рана промежности, то при обработке наружных половых органов нельзя касаться швов ватным шариком. Два раза в сутки швы смазываются 2% раствором йода. При обширных ранах промежности необходимо в первые 2—3 дня после родов, когда имеются обильные лохии, часто менять стерильные прокладки и подкладные.

Особенного внимания заслуживает функция мочеотделения. В послеродовом периоде у женщин нередко отмечается атония мочевого пузыря, в результате чего родильница не ощущает позыва к мочеиспусканию. Переполнение мочевого пузыря в свою очередь препятствует оттоку лохий из матки. У некоторых женщин после массивной кровопотери в родах отсутствие мочи может являться следствием серьезного поражения почек. Поэтому, если родильница сама не может помочиться, можно применить ряд вспомогательных мероприятий — подложить под таз родильницы теплое судно, попытаться подействовать рефлекторным путем (пустить струю воды из водопровода, кувшина). Для тонизации мочевого пузыря применяются инъекции питуитрина по 1 мл 2—3 раза в день. При отсутствии эффекта необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря.

У всех родильниц, перенесших большую кровопотерю в родах, измеряется суточный диурез на протяжении первых 3—4 дней послеродового периода.

Питание родильницы, перенесшей кровопотерю, является важным фактором, способствующим повышению сопротивляемости ее организма и улучшению функции кроветворения. Пища должна быть разнообразной, калорийной и вкусной. Родильница должна получать с едой животные белки, витамины и микроэлементы, поэтому ей необходимо давать творог, мясо, яйца, рыбу, фрукты, овощи и фруктовые соки.

Обычно количество потребляемой родильницей жидкости до начала нагрубания молочных желез не лимитируется, но если в результате массивной кровопотери пострадала мочевыделительная функция почек, то количество вводимой и выпиваемой жидкости дозируется в зависимости от диуреза.

К общеукрепляющему лечению относится внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы сбили 10 мл 5% аскорбиновой кислоты, внутримышечные инъекции витамина В1—6% по 1 мл ежедневно.