Одной из причин кровотечения при беременности является попытка прерывания беременности, произведенная либо самой женщиной, либо другим лицом вне лечебного учреждения. При подобном незаконном (криминальном) действии беременная женщина обычно обращается за медицинской помощью спустя несколько дней после вмешательства. Если внутриматочная манипуляция производилась не в асептических условиях и в полость матки попали патогенные микробы, то кровь и часть плодного яйца являются для них хорошей питательной средой. Микробы размножаются и являются причиной развития инфицированного (лихорадочного) выкидыша.
Чаще всего при криминальном вмешательстве в полость матки заносятся стафилококк или кишечная палочка. Они могут обнаруживаться в чистом виде или в сочетании друг с другом и с другими микроорганизмами. Особенно опасными для жизни больных являются сочетания с анаэробной газовой инфекцией, возбудители которой (грамположительные анаэробные палочки из группы Clostridium) разрушают ткани с образованием газа.
Попав в полость матки, содержащей остатки плодного яйца, патогенные микробы выделяют специфические вещества — токсины, которые вызывают гнилостный распад кусочков плодного яйца. В стенке матки в ответ на инфицирование развивается выраженная в разной степени воспалительная реакция. При этом отмечается расширение и полнокровие мелких сосудов, образование в них тромбов. За счет пропотевания жидкой части крови через стенку расширенных капилляров возникает отек окружающих тканей. Вокруг очага инфекции образуются лейкоцитарные и лимфоцитарные инфильтраты. Развитие местного воспалительного процесса является защитной реакцией организма, благодаря которой в преобладающем большинстве случаев инфицирование при внебольничном аборте остается локализованным в пределах матки. Однако при снижении реактивности организма женщины инфекция по лимфатическим или кровеносным сосудам может распространиться на трубы, яичники, брюшину и околоматочную клетчатку. При попадании в полость матки особенно вирулентных патогенных микробов инфицированный аборт может быть источником возникновения общего тяжелого септического заболевания, угрожающего жизни женщины.
В зависимости от распространенности инфекции различают три формы выкидыша: 1) неосложненный лихорадочный выкидыш, 2) осложненный лихорадочный выкидыш и 3) септический выкидыш.
При лихорадочном неосложненном аборте инфекция еще не распространилась за пределы матки. У женщины отмечается повышение температуры и учащение пульса, соответствующее температуре. Общее состояние не страдает. При влагалищном исследовании определяется безболезненная подвижная матка. Придатки матки, околоматочная клетчатка и брюшина не изменены.
Для лихорадочного осложненного выкидыша характерно распространение инфекции за пределы матки. При этом женщина жалуется на боли внизу живота, головную боль. Общее состояние больной нарушено в большей или меньшей степени. Температура тела высокая, пульс частый, матка при пальпации всегда болезненна. Кроме того, могут определяться различные патологические изменения в области придатков (их увеличение, болезненность) и клетчатки малого таза.
Септический аборт является, по существу, разновидностью осложненного лихорадочного выкидыша, которая отличается тяжестью и сложностью течения. Одним из ранних клинических проявлений септического выкидыша являются высокая температура тела и ознобы. Состояние больной, как правило, тяжелое. Больная может быть апатичной, вялой, не предъявлять никаких жалоб, а может быть, наоборот, возбужденной, в состоянии эйфории. Цвет кожных покровов бледный с сероватым или желтоватым оттенком, к может отмечаться цианоз. При анаэробной газовой инфекции в связи с распадом эритроцитов и образованием метгемоглобина, кожа больных приобретает желтушно-бронзовый оттенок, моча при этом становится коричневого или темно-шоколадного цвета. У больной сухие язык и губы, частый слабого наполнения пульс, артериальное давление снижено. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в нижней половине. Матка, как правило, увеличена в размерах и болезненна при пальпации. Как следствие септического процесса у больной могут возникать тромбофлебиты различной локализации, метастатические абсцессы в легких, почках, подкожной клетчатке.
Интенсивность маточного кровотечения при инфицированном внебольничном аборте, так же как и при самопроизвольном выкидыше, зависит от того, при каком сроке производилось вмешательство, какая часть плодного яйца отделилась от стенки матки и родилась, остались ли в полости матки части плодного яйца и в каком количестве. Каждая больная с лихорадочным выкидышем должна быть немедленно госпитализирована.
Лечение больных с инфицированным абортом — серьезная задача. При неосложненном лихорадочном выкидыше больным назначают сразу антибиотики и сульфаниламидные препараты. В большинстве случаев остатки плодного яйца удаляются сразу после поступления больной в стационар. Однако существует и другая тактика ведения подобных больных. В связи с тем, что сама операция удаления инфицированных остатков плодного яйца может привести к распространению инфекции за пределы матки, менее опасным для больной является поначалу консервативное ведение, и лишь после нормализации температуры, через 3—4 дня, осторожно удаляют остатки плодного яйца, стараясь произвести эту операцию как можно менее травматично.
При осложненном лихорадочном и септическом аборте вначале всегда проводится консервативное лечение, которое состоит из общеукрепляющей, антибактериальной, десенсибилизирующей и антианемической терапии. Кроме того, назначаются большие дозы витаминов, обезболивающие, сердечные и другие медикаментозные средства. Подобные больные требуют внимательного и правильного ухода, включающего обязательный туалет кожи и ротовой полости, кормление больных, профилактику застойной пневмонии и т. д. Выскабливание матки у таких больных производится только по жизненным показаниям, т. е. когда возникает угрожающее жизни больной кровотечение.
Очень серьезным осложнением септического аборта, возникающим у 3—5% больных лихорадочным выкидышем, является бактериальный шок. Даже в настоящее время летальность при этом осложнении очень высока и составляет 60—80%.
Бактериальный или септический шок впервые описан в 1951 году. Вызывается он многими микробами, но чаще всего грамотрицательными бактериями, такими, как кишечная, синегнойная палочки, протей и др. Попадая в кровь больной, эти микробы выделяют токсические вещества (эндотоксины), которые поражают такие жизненно важные органы, как легкие, почки, печень.
В клинической картине бактериального шока различают две стадии. Первая, ранняя, стадия начинается остро с высокого подъема температуры, сопровождающегося ознобами. При этом отмечается частый пульс слабого наполнения, теплые на ощупь бледные кожные покровы. Вскоре после начала заболевания наблюдается снижение температуры тела даже ниже нормальных цифр и одновременно резко снижается артериальное давление, пульс остается частым и слабым. Вслед за короткой первой стадией шока наступает вторая, поздняя, которая может продолжаться несколько дней. Состояние больной во второй стадии шока очень тяжелое, отмечается беспокойство, сознание затемнено, сохраняется резко выраженная тахикардия при низком артериальном давлении. Кожные покровы бледные и холодные.
Больные в состоянии бактериального шока требуют срочной интенсивной терапии. Однако вопрос о транспортабельности больной должен решать врач после ее осмотра. Если подобная больная оказалась на фельдшерско-акушерском пункте, необходимо срочно вызвать врачебную бригаду. В ожидании прибытия врачей надо начинать лечение с внутривенного вливания плазмы или плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин), глюкозы, крови, кортикостероидов, больших доз антибиотиков. Параллельно с началом лечения необходимо тщательное наблюдение за цифрами артериального давления, частотой пульса и функцией мочеотделения. Для контроля диуреза в мочевой пузырь больной необходимо ввести постоянный катетер и каждые 30 мин измерять артериальное давление и количество выделившейся мочи. О наступающей недостаточности функции почек прежде всего судят по количеству мочи, выделяющейся по катетеру. Если за час выделяется менее 16—20 мл мочи, речь должна идти об олигурии; снижение выделения мочи до 4 мл за час и менее говорит об анурии, т. е. свидетельствует о развившейся острой почечной недостаточности. В силу того, что азотистые шлаки перестают выводиться почками из организма, в крови больной начинает быстро нарастать содержание остаточного азота и мочевины, наступают резкие нарушения электролитного и водного обмена, в результате чего больная может погибнуть. Для спасения больной с острой почечной недостаточностью ее необходимо срочно специальным транспортом перевезти в лабораторию искусственной почки. Подобные лаборатории существуют во всех крупных городах и областных центрах. При своевременно начатом лечении возможна регенерация извитых канальцев почек и больная может выздороветь.