Причины. Не всегда только матка является источником кровотечения в последовом периоде. Очень часто бывает, что матка хорошо сокращена, имеет шаровидную форму, дно ее расположено ниже пупка, но тем не менее из влагалища выделяется наружу так много крови, что жизнь роженицы подвергается большой опасности.
Откуда же исходит это кровотечение?
Почти каждые роды у первородящей сопровождаются теми или иными нарушениями целости тканей мягких родовых путей, а с этим связана всегда известная степень кровопотери. Наблюдаются самые различные травмы, от небольших трещин и ссадин до глубоких повреждений с нарушением целости кровеносных сосудов. Иногда разрывы слизистой оболочки влагалища и отчасти мышц тазового дна продолжаются по границе задней и боковой стенки до параметральной клетчатки в области cavum ischio-rectale. Зашить такую громадную зияющую щель представляется делом нелегким ввиду трудности наложения швов в глубине такого разрыва и точного восстановления анатомических соотношений тканей. Не менее тяжелыми бывают повреждения передней влагалищной стенки, доходящие до symphysis ossium pubis; в этих случаях малые половые губы представляются отделенными от больших, а клитор — как бы висящим на тонкой ножке.
К числу факторов, способствующих нарушению целости мягких тканей родовых путей, относятся: 1) снижение упруго-эластических свойств мягких тканей (мышечной и соединительнотканной системы), образующих стенку родового канала; 2) отклонения в анатомическом строении промежности (высокая промежность), в архитектуре таза и его размерах; 3) узкие тазы с острым углом; 4) величина угла наклонения таза, в связи с чем находится расположение половой щели (большой угол наклонения таза невыгоден); 5) несвоевременное отхождение околоплодных вод, обуславливающее увеличение числа разрывов шейки матки; 6) характер предлежания (задний вид затылочного, переднеголовное, лобное, лицевое), рождение последующей головки при тазовом предлежании; 7) величина (чрезмерная) и форма головки; 8) быстрота, с которой прорезывается головка; 9) способ родоразрешения (самопроизвольные роды, приемы выведения головки); 10) положение тела роженицы и т. д.
Однако, учитывая все указанные факторы, нельзя не уделять должного внимания и самой технике родоразрешения.
Клинический опыт убеждает нас в том, что возникновение разрывов промежности и влагалища в подавляющем большинстве случаев связано с недочетами в технике оказания ручного пособия при головном предлежании, иначе говоря с так называемым приемом «защиты промежности». Под «защитой промежности» следует понимать такие действия врача или акушерки, проводящих роды, которые направлены к регулированию быстроты поступательного движения головки плода и предупреждению несвоевременного разгибания ее и исключают поддерживание промежности. Иначе говоря, головку надо проводить в наиболее выгодном размере, т. е. наименьшей окружностью, притом медленно и вне потуги.
К сожалению, этим правилом зачастую пренебрегают.
Несвоевременная, а подчас ненужная поддержка промежности, неправильное заправление кожи входа во влагалище внутрь родовой трубки с целью якобы облегчить и даже ускорить прорезывание головки приводят только к травме родовой трубки и нередко к таким тяжелым повреждениям, которых не бывает даже при так называемых «уличных родах».
Наиболее глубокие и обширные повреждения мягких родовых путей чаще всего возникают при оперативном родоразрешении (щипцы, поворот с извлечением и т. п.). Процент повреждений мягких родовых путей, приводимый рядом авторов, не совсем точен, так как обычно регистрируются значительные нарушения тазового дна и влагалища, а мелкие повреждения часто просматриваются.
Прежде чем наступит прорезывание головки, врач должен решить, имеется ли необходимая растяжимость тканей, составляющих промежность.
Знание свойств тканей дает возможность заранее принять необходимые меры для предупреждения разрыва промежности при родах.
Характеристику тканей промежности в родах врач составляет на основании анализа предыдущих родов (если роженица повторнородящая) и на основании осмотра. Резкое выпячивание промежности, высота ее, побеление кожи, недостаточное кровоснабжение из-за сильного растяжения, больших размеров головка, перинеотомия при предшествующих родах, неполноценность общего соматического развития роженицы и особенности половой сферы — вот признаки, по которым устанавливается необходимость хирургического расширения мышечного кольца. При наличии указанных особенностей Д. О. Отт настоятельно старался доказать целесообразность профилактического разреза промежности (перинеотомии). Профилактическая перинеотомия позволяет сохранить тазовое дно и предупредить возникновение последующих тяжелых осложнений.
Разрывы промежности и влагалищной трубки обуславливают возникновение сильного кровотечения лишь при глубоких повреждениях тканей. Неглубокие разрывы влагалища без нарушения целости сосудов сопровождаются незначительным кровотечением. Как в тех, так и в других случаях необходимо наложение швов с целью наилучшего соприкосновения разорванных участков тканей (рис. 113, 114, 115, 116, 117). Только мелкие поверхности ссадины могут быть оставлены незашитыми и смазываются йодной настойкой.
Рис. 113. Зашивание разрыва промежности.
а — зашивание неглубокого разрыва; б — зашивание глубокого разрыва.
Рис. 114. Разрыв промежности третьей степени.
1 — columna rugarum auterior; 2,7 — верхние концы разрыва; 3 — задняя спайка; 4 — слизистая оболочка прямой кишки; 5 — sphincter ani; 6 — anus.
Рис. 115. Обнажение полного разрыва промежности.
1 — верхний конец разрыва; 2,6 — задняя спайка; 3, 8 — разошедшиеся участки заднего прохода; 4 — columna rugarum auterior; 6 — columna rugarum posterior; 7 — волокна разорванного сфинктера.
Рис. 116. Наложение швов на кишечную стенку.
АА — места разрыва заднего прохода; СС — задняя спайка.
Рис. 117. Зашивание полного разрыва промежности. Наложение швов на мышцы промежности и слизистую оболочку влагалища.
Распознавание. Повреждения родового канала выявляются путем осмотра. После рождения последа необходимо тщательно осмотреть наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Разрыв промежности обычно начинается с задней стенки влагалища и распространяется по направлению к заднепроходному отверстию. В редких случаях повреждение промежности начинается с центра (так называемой центральный разрыв промежности), причем образуется искусственное отверстие, через которое рождается плод. Иногда бывают разрывы отдельных сосудов в клетчатке, где-нибудь над сводами, в то время как во влагалище и в шейке разрывов не видно. При сильном кровотечении из влагалища при неповрежденных наружных половых частях, а также после оперативного вмешательства осмотр должен быть произведен в зеркалах. Часто незначительные наружные повреждения при осмотре с помощью зеркал оказываются распространяющимися в глубину родового канала.
Кровотечение из наружных половых частей. Ранения сосудистых сплетений в области клитора и около отверстия мочеиспускательного канала могут быть причиной довольно сильного кровотечения. Особенно сильным кровотечение бывает при наличии каких-либо патологических изменений, например при варикозном расширении вен. Так как ткань в этом участке очень чувствительна, то зашивание повреждений последней следует производить под местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина.
Ввиду чрезвычайно обильной сети сосудов в этом участке швы следует накладывать не очень часто с помощью тонкой круто изогнутой иглы и тонким (№ 2) кетгутом. В отдельных случаях приходится захватывать в шов и глубже лежащие ткани, вплоть до периоста. При зашивании повреждений по протяжению уретры швы необходимо накладывать после введения в уретру катетера (во избежание сужения ее просвета).
Разрывы промежности и вульвы сильной кровопотерей сопровождаются редко. Исключением являются разрывы третьей степени, которые могут приводить к значительному кровотечению. Лечение в этих случаях только хирургическое.