Если при угрожающем разрыве своевременно не будет оказана помощь, то наступает разрыв матки.
Диагностировать совершившийся разрыв в большинстве случаев не представляет особой трудности. Как отмечают иногда сами роженицы, момент разрыва ощущается в виде короткой и острой боли, как будто что-то внутри «лопнуло». Роженица хватается за живот и не кричит и не мечется, а лежит спокойно, боясь пошевелиться. Схватки прекращаются, но остается тупая боль в животе. Отсутствие болезненных схваток создает видимость облегчения. Однако скоро картина начинает изменяться. Начавшееся внутреннее кровотечение приводит, к быстро нарастающей анемии: побледнение кожных покровов и видимых слизистых, учащение пульса со снижением артериального давления, одышка, беспокойство.
В последующем явления кровопотери нарастают, беспокойство сменяется вялостью и безразличием, пульс перестает ощущаться, дыхание становится частым, поверхностным, расширяются зрачки и выступают капельки холодного пота. Наступает картина типичного шока от кровопотери. Наружного кровотечения может не быть. При пальпации живота обнаруживается определенное напряжение брюшной стенки и ее болезненность. Иногда могут быть пропальпированы отдельные части плода непосредственно под брюшной стенкой, при этом в стороне может располагаться плотная матка. При влагалищном исследовании — предлежащая часть либо не определяется, либо стоит высоко и едва достигается. Разрыв матки, однако, не всегда имеет такую четко выраженную клиническую картину, поэтому нередко не распознается. По данным Л. С. Персианинова, только в 51,5% диагноз был установлен в момент разрыва на основании типичной картины. Разрыв был распознан уже после перевода роженицы в послеродовое отделение в 11%; случаях и после ручного обследования полости матки (в связи с необходимостью ручного отделения последа или подозрении на разрыв)— в 20,2%, при чревосечениях, предпринятых по поводу возникшей непроходимости или перитонита, — в 7,2%, на секции при неустановленной причине смерти — в 5% и спустя длительное время после разрыва — в 4,6%. Из них 7 раз спустя 5 суток и 5 раз по прошествии нескольких месяцев, при оперативном вмешательстве.
Если ранняя диагностика разрыва матки основана на острой картине нарастающей анемии, то поздняя зиждется на клинической картине перитонита: заостренные черты лица, сухость языка, частый слабый пульс, болезненность живота и положительный симптом Щеткина — Блюмберга, тошнота, икота, рвота, парез кишечника.
При неполном разрыве матки выраженной клинической картины может не быть: сохраняется иногда родовая деятельность и даже могут наступить самопроизвольные роды. В отдельных случаях неполный разрыв может проявиться только в первые дни послеродового периода, а закончившиеся благополучно роды затруднить диагностику. Однако и в данном случае симптомы нарастающей анемии или перитонита (напряжение и болезненность брюшной стенки, парез кишечника, тошнота, икота, рвота) при внимательном осмотре позволят поставить правильный диагноз.
Особенную трудность в распознавании разрыва матки представляет осложнение, произошедшее во время беременности, что наблюдается в 9,1% случаев. В этом случае разрыв Матки чаще принимается за прервавшуюся внематочную беременность, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты или внутреннее кровотечение невыясненной этиологии. Диагноз в этих случаях ставится уже на операционном столе.
Терапия угрожающего разрыва матки должна проводиться на месте и немедленно. Такая больная нетранспортабельна. Время от момента угрожающего разрыва до совершившегося может быть различным: от нескольких минут до более или менее длительного периода, зависящего от характера родовой деятельности и выраженности тканевых нарушений. Поэтому по установлении диагноза угрожающего разрыва матки необходимо применить средства, снижающие родовую деятельность (наркотики, эфирно-кислородный наркоз). В дальнейшем должно быть произведено возможно быстрое и бережное родоразрешение.
Метод родоразрешения зависит от сложившихся к этому времени акушерских условий.
Если плод живой, а предлежащая часть прижата ко входу или слегка фиксирована, наиболее рациональным методом родоразрешения будет абдоминальное кесарево сечение. Однако нередко вследствие судорожного сокращения матки и возникающей в связи с этим глубокой асфиксии плод оказывается мертвым. Понятно, что едва ли в этом случае целесообразно производить кесарево сечение. Плодоразрушающая операция, произведенная осторожно in situ, здесь будет более рациональной. После извлечения плода следует предпринять ручное обследование полости матки.
Терапия совершившегося разрыва матки заключается только в хирургическом вмешательстве. Операция чревосечения должна быть произведена в том учреждении, где произошел разрыв.
Наряду с производством операции, одновременно следует применить все необходимые мероприятия по борьбе с кровопотерей и позаботиться о профилактике инфекционных осложнений.
Как поступить после удаления плода при чревосечении? Можно ли оставить матку, зашив разрыв, или необходимо удалить поврежденную матку? Решение этого вопроса зависит от характера повреждения. Если разрыв матки небольшой и имеется уверенность в достаточном кровоснабжении матки, то освежение краев раны и ушивание ее может быть признано рациональным. При значительных же разрывах матки в некоторых случаях рациональным может оказаться удаление матки. При этом может быть сделана надвлагалищная ампутация или экстирпация матки( в зависимости от характера повреждения и места его расположения. Опыт показывает, что чем проще оперативное вмешательство, тем благоприятнее прогноз. Объем оперативного вмешательства будет зависеть также и от состояния больной.
По данным Л. С. Персианинова, летальность при зашивании разрыва составляет 20,7%, ампутации матки —37,9% и экстирпации— 41,2%.
Родоразрешение через родовые пути с последующим чревосечением после удаления плода может быть допустимо только в тех случаях, когда извлечь плод через брюшную рану уже не представляется возможным. Это может встретиться при головке, располагающейся у выхода или в полости малого таза.
В этих случаях вначале необходимо извлечь плод: при сохранившемся сердцебиении при помощи акушерских щипцов или вакуум-экстрактора и краниоклазии, если плод мертвый. Профилактика разрывов матки начинается еще в условиях консультации в период беременности путем тематически подобранной санитарно-просветительной пропаганды среди женщин, знаний, направленных на борьбу с абортами и обеспечение раннего взятия беременных на учет консультации. Тщательный сбор анамнеза и внимательное наблюдение за течением родов в стационаре позволят своевременно предупредить это грозное осложнение. Применительно к разбираемой беременной теперь будет легче ответить на вопрос: как долго следует ограничиться наблюдением за ее состоянием?
Из анамнеза известно, что у беременной 14 лет тому назад произошел спонтанный разрыв матки на 33-й неделе беременности. В настоящее время срок беременности соответствует 37 неделям. Есть ли уверенность в том, что и дальше беременность будет протекать нормально? Такой уверенности, конечно, быть не может. Поэтому, может быть, теперь, когда состояние здоровья матери и плода не внушает опасений, приступить к родоразрешению, не ожидая наступления родовой деятельности, так как нельзя исключить, что с началом родов наступит разрыв матки.
Возникает другой вопрос: как отразится на состоянии плода несвоевременное родоразрешение? Безусловно, что рождение плода по достижении им зрелости имеет большое значение. Но будет ли для плода лучше, если вдруг наступит угрожающий разрыв и он родится в состоянии тяжелой асфиксии? Нет, для него это может оказаться опасным. Следовательно, и для плода родоразрешение теперь путем кесарева сечения, не дожидаясь окончания беременности и наступления родов, будет более бережным и менее опасным. При сроке беременности в 37 недель следует полагать, что плод вполне жизнеспособен. После рождения плода ему нужно будет создать необходимые условия, какие обычно создаются недозрелому плоду.
Беременная согласилась с принятым решением, так как ребенок очень желанный.
25/XII, на 3-й день после поступления беременной в клинику, была произведена операция абдоминального кесарева сечения по принятому в клинике методу. Извлечена живая девочка весом 2800 г и длиной 46 см. Обследована матка, признаков разрыва не отмечено. Послеоперационный период протекал гладко. На 17-й день после операции мать с нормально развивающимся ребенком выписана из клиники.
Краткий эпикриз. В клинику поступает повторнобеременная, сроком в 37 недель, по поводу отягощенного анамнеза (14 лет назад был спонтанный разрыв матки на 33-й неделе беременности). В прошлом длительно лечилась по поводу вторичного бесплодия. Ребенок очень желанный. Принимая во внимание отягощенный анамнез, желание матери иметь ребенка, а также достаточный срок внутриутробного развития плода, решено родоразрешить путем кесарева сечения тотчас, не ожидая окончания беременности и наступления родов. Путем абдоминального кесарева сечения извлечена живая и жизнеспособная девочка. Послеоперационный период протекая без осложнений. На 17-й день после операции мать и ребенок выписаны из клиники.
Страницы: 1 2 3 4