Этиология разрывов матки

В признании этиологических факторов, являющихся причиной разрыва матки, существуют две точки зрения. Одни авторы в этиологии разрывов основное значение придают механическим факторам, другие — причину разрыва связывают со структурными изменениями, вызванными патологическими процессами в самой матке.

Создателем механической теории является Бандль, изложивший в 1875 г. ее сущность в работе «О разрыве матки и его механике». По мнению Бандля, разрыв может быть объяснен следующим: матка состоит как  бы из двух отделов: верхний, активно сокращающийся — мотор и при этом утолщающийся и нижний — мало активный, легче растягивающийся и истончающийся. Границей между ними является так называемое контракционное кольцо, иногда в родах определяемое в виде поперечно идущего валика. При нормально развивающихся родах во время энергичного сокращения верхнего отдела матки перерастяжении) нижнего ее отдела (сегмента) препятствуют круглые, крестцово-маточные и широкие связки, на которые распределяется общая сила, растягивающая нижний сегмент. Предохраняет от перерастяжения нижнего сегмента также и брюшной пресс, который своим давлением оттесняет матку в направлении таза. Таким образом, в обеих частях матки создается функциональное равновесие и патологического перерастяжения нижнего отдела ее не происходит. Но если этот приспособительно-защитный механизм нарушается, то равновесие исчезает. Например, такое нарушение может произойти после отхождения вод, при условии пространственного несоответствия между размерами плода и родовыми путями матери, неправильном вставлении головки, неправильном положении плода (запущенном поперечном), наличии опухоли, препятствующей продвижению плода, рубцово-измененной шейке или ригидном зеве и др.

При наличии этих условий верхний отдел матки, энергично сокращаясь, продвигает плод книзу, который размещается в растянувшемся нижнем, отделе матки. При этом стенки нижнего сегмента резко истончаются, а контракционное кольцо поднимается выше обычного расположения. Таким образом, нижний сегмент уже не представляет собой части родового канала, а является местом (плодовместилищем), в котором размещается плод.

Понятно, что растяжение тканей нижнего сегмента возможно только до известного предела, вслед за которым возникает разрыв.

Следовательно, по Бандлю, необходимым условием разрыва является наличие механического препятствия по ходу продвижения плода. Действительно, опыт подтверждает, что нередко разрыв матки встречается при узком тазе. По данным И. Ф. Жорданиа, разрыв матки при узком тазе встречается в 30%. Нельзя не отметить очень важного обстоятельства, что разрыв матки наиболее часто наблюдается при умеренных степенях сужения таза. Это обстоятельство может быть объяснено относительно недостаточным вниманием акушеров к характеру течения родов при наличии у рожениц небольших степеней сужения таза, тогда как при явно выраженном сужении необходимые меры принимаются своевременно. Нужно полагать, однако, что механическое препятствие, оказываемое продвижению плода, хотя и приводит к перерастяжению нижнего сегмента матки, а в последующем к разрыву, тем не менее не всегда составляет основную причину, обусловливающую разрыв матки.

Объяснение механизма разрыва матки механическим препятствием не может быть применимо к разрывам, произошедшим во время беременности, еще до родов или в родах, при наличии слабости родовой деятельности. В литературе имеются описания разрывов матки, наблюдавшихся на различных сроках беременности или при слабых схватках. По данным Л. С. Персианинова, на 262 случая разрыва матки у 30 рожениц он произошел при бурной родовой деятельности (11,5%), у 142 (54,2%) — при нормальной родовой деятельности, у 67 (25,5%) — при слабой и вялой и у 23 (8,8%)—при полном отсутствии родовой деятельности. Эти данные дают право полагать, что в этиологии разрыва матки лежат не только и не всегда только механические факторы.

Иную теорию, объясняющую механизм разрыва матки, создал в 1911 г. Я. Ф. Вербов. По Вербову, причиной разрыва является не перерастяжение нижнего сегмента матки и не энергичные сокращения полого мускула матки, а хрупкость и слабость мышечного слоя матки, который даже и при небольшом механическом воздействии способен разорваться.

Н. 3. Иванов, изучая морфологические особенности мышцы матки после происшедшего разрыва, во многих случаях обнаружил обширные рубцовые изменения, сопровождающиеся атрофией мышечных элементов.

Л. С. Персианинов в монографии «Разрывы матки» приводит наблюдение В. Малявинского, с несомненной достоверностью подтверждающее справедливость взглядов, высказанных Я. Ф. Вербовым, Н. 3. Ивановым и другими.

В. Малявинский в 1925 г. наблюдал первобеременную роженицу с запущенным поперечным положением плода. Роды закончились через естественные родовые пути сдвоенным плодом (partus conduplicato corporis). У этой же женщины спустя 2 года при второй беременности было применено ручное отделение последа, в послеродовом периоде было лихорадочное состояние. В 1929 г. при третьей беременности, без всякой видимой к тому причины, произошел спонтанный разрыв матки на 7-м месяце беременности.

Таким образом, отмечает Л. С. Персианинов: «Полноценная матка первородящей вынесла роды сдвоенным плодом, однако патологически протекавшие первые двое родов не могли не сказаться на матке, поэтому третья беременность повлекла за собой разрыв матки еще до начала родовой деятельности».

Эти данные позволяют сделать вывод, что, по-видимому, и при механическом препятствии в продвижении плода перерастяжение нижнего сегмента одновременно сочетается со структурными изменениями в нем, в виде кровоизлияний, дегенерации и др., которые, снижая стойкость мышечной ткани, способствуют разрыву.

Таким образом, патологические изменения в мышечном слое матки являются предрасполагающим фактором к разрыву, а механическое препятствие и бурная родовая деятельность — факторами, выявляющими эту несостоятельность.

Следует полагать, что так называемых бессимптомных разрывов не существует, а если и наблюдаются, то в исключительно редких случаях. Поэтому внимательное наблюдение за роженицей и течением родов всегда должно позволить выявить признаки, характеризующие особую клиническую картину, которая предшествует разрыву матки.

Знание этих симптомов, свойственных состоянию угрожающего разрыва матки, представляет большую практическую ценность.