Как отмечалось выше, уже во время беременности или в начале родов иногда можно предвидеть характер возможной кровопотери. На основании тщательно собранного анамнеза о бывших родах или абортах, сведений о кровоточивости при случайных ранениях, а также, руководствуясь данными объективного исследования (многоводие, многоплодие, крупный плод, быстрота образования кровяного свертка, проявления гиповитаминоза С), можно своевременно выполнить ряд профилактических мероприятий. Предположить о возможной величине кровопотери можно также по характеру родовой деятельности. По данным нашей клиники, кровопотеря в родах свыше физиологической нормы чаще встречается у повторнородящих, при слабости родовой деятельности, и у рожениц с избыточным питанием.
К профилактическим мероприятиям должно быть отнесено правильное ведение последового периода. Не следует бесцельно и грубо мять матку, выясняя, отслоилась ли плацента, и особенно потягивать послед за пуповину. В случае обнаружения избыточной кровоточивости следует быстрей приступить к ручному отделению последа и одновременно приступить к переливанию крови. При кровотечении после рождения (или удаления последа) необходимо убедиться в том, что в матке не осталось элементов плацентарной ткани. Если обнаружен дефект плаценты, то в зависимости от величины его (долька, небольшой участок поверхности) следует приступить к ручному или инструментальному обследованию полости матки. Последнее производится большой тупой кюреткой, осторожно, не травмируя тканей матки. Если же в целости родившегося последа сомнений нет, а кровотечение продолжается, то причина его может быть связана:
1. С атоническим состоянием матки вследствие:
а) расслабления ее в результате исчерпания энергетических ресурсов и нарушения сократительной способности;
б) расслабления в связи с проникновением ворсин хориона в мышечные слои матки;
2. С глубокими разрывами шейки матки и вовлечением в разрыв шейной ветви маточной артерии;
3. С нарушением процессов свертывания крови — афибриногенемией.
Вполне понятно, что каждая из этих причин, приведшая к кровотечению, требует соответствующих мероприятий по борьбе с ним. Наиболее частой причиной кровотечения является атоническое состояние матки вследствие несостоятельности ее. Поэтому в подобных случаях необходимо применить те средства и мероприятия, которые могут способствовать ее сокращению. К их числу относятся: переливание крови, массаж матки через брюшную стенку и массаж «на кулаке», использование питуитрина, эрготина, раздражение рецепторов матки холодом (пузырь со льдом на низ живота, протирание влагалища и, главным образом, сводов, эфирным тампоном). Если эти средства оказываются недостаточными, то при продолжающейся трансфузии крови может быть использован прием двуручного прижатия атонической матки, предложенный Буммом (рис. 101), или в модификации его Гринхилла (рис. 102). При этих приемах сдавление матки приводит к сжатию сосудов матки, вызывая в ней временную анемизацию, последняя же способствует сокращению ее. В большинстве случаев этими мероприятиями удается вызвать сокращение гипо- и атонической матки, вслед за чем прекращается и кровотечение. Однако в редких случаях этих средств оказывается недостаточно.
Рис. 101. Двуручное прижатие атонической матки, по Э. Бумму.
Рис. 102. Прижатие матки и массаж ее на кулаке, по Гринхиллу.
Рис. 103. Поперечный шов на шейку матки, по Лосицкой.
Рис. 104. Способ Генкеля для сжатия маточных артерий со стороны влагалищных сводов.
Тогда может быть использован метод, предложенный В. А. Лосицкой. Он состоит в наложении поперечного шва на всю заднюю половину верхнего отдела шейки матки. Рис. 103 дает ясное представление об этом шве. По данным В. А. Лосицкой, метод этот приводит к быстрой остановке кровотечения не только вследствие сжатия швом части сосудов, а главным образом в результате раздражения большой рецепторной зоны. Может случиться, что для остановки атонического кровотечения потребуется произвести сжатие обоих пучков маточных сосудов через влагалищные своды, по Генкелю. По данным автора, метод достаточно надежен и, будучи применен с осторожностью, не травмирует мочеточники. Для этого требуется достаточно вытянуть шейку матки. В предложении автора пучки сосудов маточной артерии клеммируются инструментом типа Мюзе. Нам представляется, что для этой цели лучше использовать либо длинные кровоостанавливающие зажимы типа Пеана, либо мягкие кишечные жомы, с насаженными на концы резиновыми трубками. Эта насадка создает большее сжатие сосудов и менее травматична. Рис. 104 дает представление об этом приеме.
Следует еще раз подчеркнуть, что при обширном кровотечении не следует терять драгоценного времени сменой консервативных мероприятий. Настойчивое, но не эффективное применение многих консервативных мероприятий приводит иногда к
тяжелому состоянию больной. Поэтому нередко оказывается, что драгоценное время упущено и операция удаления матки выполняется не своевременно. По данным Ф. А. Сыроватко и В. С. Берман * время от начала атонического кровотечения до наступления смертельного исхода, в среднем, колеблется в пределах от 4 до 6 ч. Поэтому наибольшего успеха в борьбе за спасение жизни больной можно достигнуть только в первые 1—2 ч. Следовательно, в каждом отдельном случае ждать успеха от консервативных мероприятий можно только в пределах разумного времени.
Кровотечение из глубоких разрывов шейки матки диагностируется значительно легче. В этих случаях матка хорошо сокращена.
Не представляет большой трудности и остановка такого кровотечения. Больная укладывается на операционный стол или в крайнем случае на край кровати; зеркалами раскрывается влагалище и после сжатия аорты ассистентом, по удалении крови из влагалища, обнажается шейка матки. На обнаруженную рану накладываются узловые кетгутовые швы. Первый шов должен быть наложен всегда несколько выше угла раны с тем, чтобы в лигатуру попал и конец кровоточащего сосуда, ушедший в глубину тканей.
Борьба за спасение жизни больной при атоническом кровотечении сводится не только к остановке кровотечения. Необходимо помочь организму справиться с последствиями кровопотери.
Выше уже было сказано о влиянии кровопотери на организм и, в частности, на мозг. Поэтому, добиваясь остановки кровотечения, нужно одновременно создать и условия для нормальной функции органов: замещение кровопотери, придание роженице (родильнице) положения с приподнятым нижним концом тела и оксигенотерапия (рис. 105).
Рис. 105. Борьба с анемизацией мозга — положение родильницы с приподнятой нижней половиной тела.
В нашей клинике Д. 3. Симановский, при изучении вопроса борьбы с тяжелой кровопотерей в родах, отметил, что восстановление нарушенной гемодинамики лучше всего обеспечивает свежая неконсервированная кровь, с добавлением норадреналина или мезатона. Такой кровью можно заменять не весь объем потерянной крови, а ограничиться только 50—75% объема. Хороший эффект был отмечен и от трансфузии некоторых кровезаменяющих жидкостей.
1. Полиглюкин в сочетании с глюкозой, аскорбиновой кислотой и витамином B1, с добавлением 10—15% крови, от общего количества потерянной крови. Если, например, кровопотеря была равной 1 л, то к кровезамещающей жидкости может быть прибавлено крови только 100—150 мл.
2. Жидкость И. Р. Петрова, в состав которой входит:
Дистиллированная вода ............100 мл
Хлористый натр ............ 02 »
Хлористый калий ............ 0,02 »
Хлористый кальций .............0,01 »
К этой жидкости также добавляется глюкоза, витамины и норадреналин или мезатон и донорская кровь (консервированная или свежая) в количестве 10—15% от объема потерянной крови.
Однако при использовании кровезамещающих растворов их объем должен соответствовать полному объему потерянной крови.
Добившись необходимого успеха в борьбе с атоническим кровотечением, не следует забывать о том, что появление тонуса матки может оказаться временным. Спустя некоторое время, когда казалось бы с катастрофой покончено, матка вновь расслабляется и начинается кровотечение.
Поэтому первые 2—3 ч родильница должна находиться в родильном отделении под строгим наблюдением. Как показал опыт, по прошествии этого времени рецидив атонического состояния матки — явление очень редкое, а если и возникает некоторое расслабление матки, то грозного кровотечения обычно не бывает и оно может быть остановлено обычными мероприятиями: пузырь со льдом на область матки и средства, сокращающие мускулатуру матки.
* Ф. А. Сыроватко и В. С. Берман. Врачебная тактика при атонических маточных кровотечениях с декомпенсированной кровопотерей. Акушерство и гинекология, 1962, 6.