Разрыв шейки матки

Разбор данных, касающихся разрыва матки, относится главным образом к травме, основной локализацией которой является область тела матки, т. е. ее моторной части и перешейка, а также к отрыву всей матки от влагалищных сводов. Однако значительно чаще встречается разрыв матки в области шейки. Если каждую родильницу подвергнуть внимательному осмотру шейки матки после родов, то почти у каждой из них можно обнаружить разрывы или небольшие надрывы. Редко проходят роды, не сопровождаясь разрывами или надрывами шейки матки.

В результате надрывов и разрывов,  происходящих во время родов, образуется впоследствии та особая форма наружного зева матки, которая, в частности, и отличает рожавшую женщину от нерожавшей. Разрыв шейки матки в родах, если в него не вовлечены глубокие ткани влагалищных сводов или нижний отдел матки, редко приводит к серьезной кровопотере. Однако кровотечение может быть достаточно обильным и угрожать жизни роженицы, если в разрыв вовлекаются шеечные ветви маточной артерии.

Кровопотеря при разрывах шейки в пределах 1 л и выше наблюдается в 1,5%, в пределах 0,5 л — в 16%), и до 300 мл — 40% случаях.

Своевременная диагностика разрывов шейки матки необходима не только для оказания помощи по поводу возможного кровотечения, но и в целях восстановления целости шейки. Многочисленные наблюдения в гинекологической практике позволили связать ряд заболеваний шейки матки с предшествовавшими разрывами ее в родах. К таким заболеваниям шейки относят деформации ее, эрозии и эктропионы слизистой, т. е. состояния, которые в настоящее время расцениваются как «предраки».

Действительно, различной степени разрывы шейки матки, не сопровождавшиеся опасным кровотечением, остаются обычно нераспознанными. Наступающее затем заживление раны вторичным натяжением приводит к различным ее заболеваниям.

Таким образом, разрывы шейки матки являются не только серьезной травмой, но и служат фоном для возникновения в будущем тяжелого заболевания — рака шейки матки.

Поэтому современное акушерство требует обязательного осмотра шейки матки после родов и восстановления ее целости.

В этом заключается одна из форм ранней профилактики рака шейки матки.

Как показывает опыт, разрыв шейки матки, требующий наложения швов, встречается в пределах 28% и главным образом у первородящих женщин.

По данным Л. И. Кротовой и С. С. Роговенко, разрыв шейки при первых родах встречается в 22%, а при вторых — около 16%. В последующих родах разрывы шейки встречаются еще реже.

Наиболее частым местом разрыва являются боковые стенки шейки, значительно реже травмируются передняя или задняя стенки и очень редко рвется ткань шейки с сохранением целости наружного зева, так называемый центральный разрыв.

Боковые разрывы могут быть односторонними (слева или справа), что наблюдается особенно часто, и двусторонние, одновременно слева и справа.

Если возникает «центральный разрыв», то он обычно располагается на задней стенке. Наружный зев при этом не нарушается, так как рождение плода происходит через вновь образованное отверстие в шейке. Может иметь место и различное сочетание этих разрывов.

Форма раны чаще всего представляется рвано-продольной, но наблюдаются разрывы и множественные, которые в последующем, заживая спонтанно путем рубцевания краев раны, особенно резко деформируют шейку и нарушают ее функциональную способность.

Крайне опасны разрывы шейки, которые продолжаются на своды или в глубину параметральной клетчатки. При подобных разрывах речь идет уже не только о разрыве шейки, но и о вероятности вовлечения в повреждение нижнего отдела тела матки. Такие разрывы требуют особенно тщательного обследования.

Разрывы шейки матки, начавшиеся с разрыва наружного зева, диагностируются сравнительно легко, при помощи зеркального осмотра. Иногда для временной остановки кровотечения приходится прижать аорту рукой через брюшную стенку к позвоночнику. Если кровотечение из влагалища продолжается и после рождения последа и матка при этом хорошо сокращена, то вероятность кровотечения из раны шейки особенно реальна.

«Центральный» разрыв шейки, который в большинстве случаев возникает при поздних выкидышах, преждевременных родах, а иногда и криминальных абортах, можно легко не заметить, так как он, располагаясь на задней стенке, обычно на 1—2 см выше наружного зева оставляет последний неизмененным. Такой разрыв шейки обычно диагностируется поздно, подчас случайно при гинекологическом исследовании, когда уже оказывается сформированным цервико-вагинальный свищ. Закрытие этого свища нередко сопровождается неудачей, требует повторной операции, тогда как при тщательном ушивании свежей раны, сразу после родов, в большинстве случаев заживление наступает первичным натяжением. Поэтому тщательный осмотр шейки матки следует  производить не только при родах доношенной беременности, но и при преждевременных родах, поздних выкидышах и криминальных абортах.

Обнаруженный разрыв шейки   ушивается узловыми кетгутовыми швами. При этом следует помнить, что значительное кровотечение из раны связано с повреждением крупного кровеносного сосуда, который в этом случае необходимо тщательно перевязать. Оставление его нелигированным может привести к образованию обширной гематомы в парацервикальной клетчатке. Поэтому первый шов необходимо накладывать выше угла раны с тем, чтобы втянувшийся в ткани конец сосуда оказался лигированным.

Причины разрыва шейки матки разнообразны.

В одних случаях разрыв шейки возникает в результате насильственного форсированного родоразрешения при недостаточно раскрытом зеве (акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец, операция поворота).

Разрыв шейки особенно опасен, если продолжается на нижний отдел матки, при предлежании плаценты. Нижний отдел, будучи вообще анатомически более тонким по сравнению с моторной частью матки, при предлежании плаценты резко истончается и легко вовлекается в разрыв в момент форсированного родоразрешения при несоответствующих условиях.

В других случаях разрыв шейки возникает в результате продолжения повреждения после рассечения шейки с целью устранения ригидности или в момент пальцевого растяжения наружного зева. Как показывают наблюдения, спонтанные разрывы шейки матки наблюдаются чаще при недоразвитии матки, у пожилых первородящих, затянувшихся родах, сопровождающихся длительным безводным периодом, узком тазе, атипических вставлениях головки, тазовых предлежаниях, ригидной или рубцово-измененной шейке и ущемлениях губы зева. Очевидно, что причина разрыва шейки часто связана с анатомическими нарушениями в ее тканях, которые либо уже предшествовали родам, либо наступили во время родов. Из этих данных следует важный практический вывод: в целях профилактики разрыва особенно тщательное наблюдение требуется во время родов, осложненных тазовым предлежанием, асинклитическим вставлением головки, частичным предлежанием плаценты, ригидным зевом и др.