Выпадение пуповины

Пример 1. (Выпадение пуповины при головном предлежании; «самовправление» пуповины).

Г-ка П., 21 года, первобеременная. Поступила в клинику для родоразрешения 1/XII 1956 г. в 9.00.

Родовая деятельность удовлетворительная, схватки начались сегодня, 2 часа назад, через 5—8 мин. Последние месячные были 8 марта 1956 г. Даты первого шевеления плода не отметил. Анамнез — без особенностей. Во время беременности регулярно наблюдалась врачом женской консультации.

Объективное исследование: рост — 160 см, вес — 64 кг. Телосложение — правильное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Со стороны органов грудной полости — без отклонений от нормы. По данным карты консультации, артериальное давление, анализы крови и мочи были нормальными на протяжении всей беременности. Группа крови — 0(1), резус-положительная.

Акушерское исследование (наружное): живот равномерно и куполообразно выпячен, при пальпации — безболезненный. Окружность живота — 99 см. Высота стояния дна матки от лона — 34 см.

Положение плода —  продольное, предлежит головка, слегка подвижная у входа. Спинка плода обращена влево. Сердцебиение плода прослушивается слева ниже пупка, отчетливое, ритмичное, 126 ударов в 1 мин. Размеры таза: d. sp. — 26 см, d. cr. — 29 см, d. tr. — 32,5 см, С. ext. — 21 см. Расстояние от верхней точки поясничного ромба до наиболее выступающей точки на головке равно 19 см.

Внутреннее: влагалище нерожавшей женщины, шейка укорочена, зев закрыт. Мыс не достигается.

На протяжении последующих 3 ч родовая деятельность была хорошей, головка фиксировалась во входе малым сегментом. Сердцебиение плода — ясное. Ввиду того, что внутреннее исследование было произведено при сохранившейся шейке и закрытом зеве, решено его повторить.
12.00 при внутреннем исследовании было отмечено: шейка сглажена, зев открыт на 2 пальца, края зева тонкие, податливые. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок — слева. Справа от головки прощупывается небольшая петля пульсирующей пуповины, нижний край которой находится несколько выше нижнего полюса головки.

Какой в этом случае диагноз? В отношении диагноза затруднений не встречается. Молодая первородящая, первый период родов, предлежание пуповины. Более серьезен другой вопрос — в чем сущность такой акушерской патологии? Что делать?

Прежде чем ответить на эти вопросы, следует уточнить акушерские понятия: «предлежание» и «выпадение пуповины». Эти два понятия находятся в зависимости от состояния плодного пузыря. Если пузырь дел, тогда говорят о предлежании пуповины, независимо от того, находится ли она на одном уровне с нижним полюсом предлежащей части плода или опустилась ниже ее (рис. 59, 60). Если пузырь вскрылся, тогда говорят о выпадении пуповины (рис. 61).


Рис. 59. Нормальное расположение пуповины. Стенка матки повсюду тесно прилегает к головке, выпадение пуповины невозможно.


Рис. 60. Пуповина опустилась в связи с отсутствием нормального пояса соприкосновения. Плодный пузырь цел, предлежит пуповина.


Рис. 61. Плодный пузырь вскрылся, отошли воды — пуповина выпала.

При нормальных условиях пуповина, как известно, располагается на передней поверхности плода, между его ручками и ножками. Иногда же такое
тех случаях, когда пуповина чрезмерно длинная или имеет место низкое расположение плаценты. В этих случаях пуповина может опуститься. Этому могут способствовать возникновение несовершенного пояса соприкосновения, неправильное вставление головки, неправильная форма таза, а также многоводие, т. е. те условия, при которых нижний сегмент матки недостаточно заполнен предлежащей частью плода. Может ли такое ненормальное положение пуповины быть отнесено к акушерской патологии? Да, это несомненно патология. Для кого же эта патология представляет опасность: для матери или плода? Несомненно, что основную опасность предлежание пуповины представляет для плода. Эта опасность состоит в том, что пуповина может быть прижата между отдельными участками тела плода и родовыми путями матери. В результате сжатия пуповины нарушается или полностью прекращается кровоток в ее сосудах. Нетрудно представить, что произойдет с плодом, у которого дыхание и все обменные процессы совершаются через материнский организм с помощью сосудов пуповины.

Роды при выпадении пуповины, протекающие спонтанно, без медицинской помощи, заканчиваются мертворождением до 90%. Для матери выпадение пуповины непосредственной опасности не представляет, так как сравнительно тонкая и эластичная пуповина не может явиться препятствием для продвижения плода. Однако если петля пуповины выпала в начале родов, а течение последних затянулось, то тогда выпавшая пуповина может стать причиной раннего инфицирования матки.

Встречается выпадение пуповины в пределах 0,5—0,8%, по данным же нашей клиники, на 9150 родов оно встречалось у 15 рожениц, что составляет 0,19% .

Вернемся к вопросу, что следует предпринять в отношении разбираемой роженицы? Как было отмечено выше, у роженицы предлежит петля пуповины, располагающаяся рядом с головкой. Открытие зева произошло только на 2—2,5 пальца. Сердцебиение плода ясное. Следовательно, пока пуповина не прижата, циркуляция крови в ее сосудах совершается нормально. Но можно ли быть уверенным в том, что такое благоприятное положение будет сохраняться и дальше, до конца родов? Нет, конечно. В этом уверенности быть не может. Опасность осложнения может наступить с разрывом плодного пузыря, когда предлежащая пуповина окажется выпавшей. Почему сейчас, несмотря на то, что головка фиксирована во входе, не наступило прижатие пуповины? Можно думать, что этому способствуют хорошие размеры таза, выгодное расположение пуповины и что большая часть головки еще в таз не вступила. Но все это может измениться. Поэтому план ведения этих родов должен быть тщательно продуман. Следует помнить, что стремления акушера Должны сводиться к сохранению здоровья матери и получению ребенка живым и жизнеспособным.

Как же вести эти роды? Прежде чем ответить на этот вопрос, разберем существующие методы ведения родов, осложненные выпадением пуповины при головном предлежании. В интересах плода наиболее эффективным методом родоразрешения при предлежании, а тем более при выпадении пуповины является абдоминальное кесарево сечение. Мы не оговорились, предлагая кесарево сечение при предлежании пуповины. Предлагая его, мы имеем в виду, что такому способу родоразрешения должны предшествовать профилактические мероприятия, направленные на спонтанное исправление, путем придания роженице определенного положения с приподнятым тазом или на  боку, противоположном расположению пуповины. Опыт показывает, что иногда одно такое простое мероприятие приводит к  желаемому результату: пуповина втягивается кверху и в последующем роды протекают нормально. Однако благоприятный эффект при использовании этих мероприятий достигается не всегда. Несмотря на длительное пребывание роженицы в определенном положении (на соответствующем боку или с приподнятым тазом), пуповина тем не менее не отходит. Следовательно, предлежащая пуповина с разрывом плодного пузыря легко выпадет. Именно при этих условиях кесарево сечение будет наиболее целесообразным методом родоразрешения. Наблюдения показывают, что при выпадении пуповины родоразрешение естественным путем, даже с врачебной помощью, нередко заканчивается мертворождением. Так, по статистике Н. М. Поршнякова, в родильных учреждениях при выпадении пуповины плод рождается мертвым в 46,5%. Из них при головном предлежании — в 45% . Кесарево сечение, выполненное в современных условиях при нормальном внутриутробном развитии плода, должно исключать мертворождение. Современное состояние медицинской науки (асептика, хорошо разработанные методы анестезии, оперативная техника, наличие консервированной крови и антибиотиков) позволяет и для матери исключить серьезные последствия после операции кесарева сечения. Тем не менее о них следует помнить, так как, несмотря на то, что  в настоящее время кесарево сечение чаще всего производится! по методу, предложенному Л. А. Гусаковым (ретровезикальное, поперечным разрезом в нижнем сегменте), т, е. наиболее щадящим образом, рубцовые изменения в области рассечения матки иногда могут быть причиной осложнений при последующих беременностях и родах.

Из числа осложнений после операций кесарева сечения особого внимания заслуживает возможность разрыва матки по рубцу. По данным Л. С. Персианинова, это осложнение встречается в 11,0%2. Причиной разрыва, по-видимому, является недостаточная мускуляризация рубца.

Так, по данным В. А. Покровского и Я. С. Рабиновича, полная мускуляризация рубца матки после кесарева сечения наблюдается в 54%, частичная — в 29% и образование фиброзного рубца — в 17%. Поэтому при выработке плана ведения родов при предлежании и выпадении пуповины надо подходить осторожно, руководствуясь возрастом роженицы, состоянием здоровья ее и внутриутробного плода. Совершенно понятно, что согласие матери подвергнуться этому способу родоразрешения должно быть обязательным.

Если по ряду причин будет принят план, предусматривающий родоразрешение через естественные пути, то ведение таких родов требует особенно тщательного внимания. При этом, разумеется, имеется в виду, что родовые пути матери допускают рождение доношенного младенца. Ведение родов и акушерская тактика в этих случаях должны быть построены по следующему принципу.

Допустим, что плодный пузырь цел и открытие зева соответствует 2 пальцам. Предлежит головка, одновременно предлежит и пуповина. Основной тактикой при этих условиях будет стремление сохранить целость плодного пузыря до полного раскрытия зева.

Для этой цели необходимо уложить  роженицу на бок, противоположный расположению пуповины. Если пуповина справа от предлежащей части, то — на левый бок, и наоборот. Можно роженицу уложить на спину, но придать ей положение с приподнятым тазом. Одновременно с этим может быть введен и кольпейринтер. О роли кольпейринтера в этом случае было разобрано выше.

После рождения или удаления баллона следует обязательно произвести внутреннее исследование. Дальнейшие мероприятия будут зависеть от ряда обнаруженных условий. Если наступило полное раскрытие зева, а головка расположена у входа и по-прежнему предлежит пуповина, то дальнейшее выжидание опасно, так как оно может привести к мертворождению.

Что же делать?

При предлежании пуповины и полном раскрытии зева, когда головка плода находится у входа в таз, а «самовправления» ее не произошло, план ведения родов может быть двоякий.

1.       Вскрыть плодный пузырь, медленно выпустить воды и сделать осторожную попытку заправить выпавшую пуповину, хотя мы и не сторонники вправления пуповины. Выше уже говорилось о том, что при захватывании пуповины может легко возникнуть рефлекторный спазм сосудов и наступить, акт вдоха у плода. Кроме того, нередко пуповина вновь выпадает, как только извлекается из матки рука акушера. Однако нельзя игнорировать это мероприятие, если оно производится осторожно, так как нередко попытка вправления достигает цели. Не следует при этой манипуляции стремиться насильственно добиваться заправления пуповины. Достижению эффекта при заправлении выпавшей пуповины во многом может способствовать одновременное опущение головки. Для этого полезно по достижении вправления пуповины на головку плода наложить кожноголовные щипцы, по Иванову, с применением небольшого груза (300—400 г), как это показано на рис. 62.


Рис. 62. Вправление пуповины с одновременным наложением кожноголовных щипцов по Иванову.

Вполне понятно, что при наложении кожноголовных щипцов необходимо убедиться в действительности вправления пуповины. В дальнейшем внимательное наблюдение за сердцебиением плода и систематическая ингаляция кислорода матерью предупреждают возможность внутриутробной асфиксии.

С опущением головки в полость малого таза кожноголовные щипцы снимаются и роды могут быть закончены либо с помощью вакуум-экстракта, либо акушерских щипцов или, если состояние плода (по сердцебиению) позволяет, роды могут быть предоставлены естественному течению.

2.       Если заправить пуповину за головку не удалось, целесообразно произвести поворот плода на ножку с последующим его извлечением. Мы уже знаем, что операция поворота плода на ножку сопряжена с известной опасностью для плода. Однако опасность для него более серьезная при родах в головном предлежании и выпавшей пуповине, чем при повороте с извлечением.

Может случиться, что выпадение, пуповины произошло при уже опустившейся в таз головке, тогда следует быстро извлечь плод с помощью вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. При этом следует быть особенно внимательным, чтобы не прижать пуповину щипцами к головке плода.

В некоторых, редких, случаях выпадение пуповины происходит в момент врезывания головки в половую щель. Перинеотомия, или эпизиотомия (какой разрез лучше расслабит сжатие пуповины между головкой и вульварным кольцом), в этом случае будет мероприятием наиболее рациональным вместе с ингаляцией матери кислорода. В дальнейшем следует применить наложение вакуум-экстрактора, акушерских щипцов или даже попытку выжать плод по Кристеллеру, для быстрейшего окончания родов.

Но вернемся к нашей роженице. Объясним ей создавшееся положение. Хотя роженице только 21 год, но как наиболее рациональное для спасения жизни ребенка предложим родоразрешение путем кесарева сечения. Роженица, выслушав нас, от операции категорически отказалась.

Примем решение вести роды через естественные пути.

Прежде всего попытаемся использовать возможность самоуправления предлежащей пуповины: она лежит справа от головки (правая и левая стороны по отношению к матери), следовательно, следует уложить роженицу на левый бок, с приподнятым тазом. Одновременно введем кольпейринтер. Здесь кольпейринтер может быть полезным, так как предлежащая петля пуповины несколько выше нижнего полюса головки. В целях профилактики асфиксии плода полезно применить «триаду Николаева». Дальше остается внимательно следить за сердцебиением плода.

12.30. Введен кольпейриз. 15.40. Все это время, начиная с момента введения кольпейринтера, сохранялись ритмичные, энергичные схватки и сердцебиение плода оставалось ясным, ритмичным. В половую щель начал врезаться кольпейриз.
15.50. Извлечен кольпейринтер. Произведено влагалищное исследование. При этом оказалось, что открытие зева уже полное. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, располагающаяся в полости таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и кпереди. Пуповина не определяется.

Что же произошло? Приданное роженице положение оказало хороший эффект, пуповина подтянулась кверху, а опустившаяся в таз головка предотвратила возможность повторного выпадения. Возможно, этому способствовал и кольпейриз, в результате которого усилилась родовая деятельность и ускорилось продвижение головки.

Что делать теперь? Нужно думать, что теперь роженица в помощи не нуждается. Предоставим роды их естественному течению, так как они протекают нормально, а сердцебиение плода остается хорошим.
18.30. Родился живой доношенный мальчик весом 3100 г и сразу громко закричал.
19.00. Отделился и выделился послед. Матка хорошо сократилась. На 9-й день после родов мать с ребенком выписались из клиники.

Краткий эпикриз. У 21-летней первородящей при раскрытии зева на 2 пальца и головном предлежании плода было отмечено предлежание пуповины. От операции кесарева сечения больная категорически отказалась. Принято решение вести роды консервативно: роженице придается определенное положение и применяется кольпейринтер. Происходит «самовправление» пуповины, и роды заканчиваются благополучно для матери и плода.

Дополнение к первому примеру.

Следует отметить, что особенно неблагоприятный прогноз для плода может иметь место в случае выпадения пуповины при головном предлежании и недостаточном раскрытии зева.

Что может быть предпринято в подобном случае? При этих условиях в интересах плода имеются прямые показания для родоразрешения путем кесарева сечения. Напротив, поворот плода на ножку (если это еще возможно) при неполном раскрытии зева едва ли может дать лучший исход.

То же самое следует иметь в виду и при использовании метрейринтера, после заправления выпавшей пуповины. В этом случае возможно прижатие пуповины введенным в  матку баллоном. Следовательно, при отказе по тем или иным причинам от операции кесарева сечения целесообразно придать роженице необходимое положение, попытаться вправить пуповину и при ее удаче — наложить кожноголовные щипцы по Иванову. Если же, однако, вправить пульсирующую пуповину не представляется возможным, следует занять выжидательную позицию, применяя периодически «триаду Николаева».

При отсутствии пульсации в сосудах пуповины ведение родов упрощается. Если продвижение плода идет нормально, роды предоставляются естественному течению. Если продвижение плода задерживается в результате развившейся слабости родовой деятельности или несоответствия размеров головки плода с родовыми путями матери, производится перфорация головки на мертвом плоде с последующей краниоклазией.