В соответствии с высказанными взглядами на физиологию и патологию «рожающей» матки лечебные мероприятия необходимо направлять либо к ослаблению, либо к устранению парабиотического состояния. Этим достигается упорядочение, а иногда восстановление нарушенных реципрокных отношений между телом и шейкой матки и нормализация родовой деятельности.
С этой целью в первом периоде родов применяются медикаментозные средства, блокирующие передачу возбуждения в парасимпатическом отделе нервной системы и одновременно, стимулирующие симпатический отдел последней.
Во втором периоде родов уже могут использоваться методы и средства, повышающие функцию парасимпатического отдела нервной системы, но в то же время не изменяющие правильности работы верхнего сегмента.
Клинически возможны два варианта первичной слабости родовой деятельности. У одних женщин схватки с самого начала родов имеют тенденцию к очень медленному нарастанию своей интенсивности. С позиций учения Н. Е. Введенского эту! форму следует рассматривать как проявление той фазы парабиоза, которая характеризуется сниженной возбудимостью, но в то же время уровень рабочих возможностей и физиологической лабильности еще достаточно высок. Применяемые в этих случаях гормональные и стимулирующие вещества оказывают благотворное влияние на развертывание или на усиление сократительной деятельности матки.
Другой вариант первичной слабости схваток характеризуется тем, что сокращения матки не имеют тенденции к нарастанию своей интенсивности. Эту форму акушерской патологии следует считать также определенной фазой парабиоза, которая характеризуется снижением возбудимости и не обладает в то же время достаточно высоким уровнем рабочих возможностей и физиологической лабильности.
Этим и объясняется, что применяемые в подобных, случаях стимулирующие средства оказываются обычно неэффективными, а потому зачастую приходится прибегать к хирургическому родоразрешению кесаревым сечением.
Надо полагать, что в случаях истинной инертности матки (первичная слабость схваток) нервный ее аппарат недостаточно сенсибилизирован к восприятию нервных импульсов и гормонов (окситоцических веществ).
Вторичная слабость родовой деятельности рассматривается мною также как проявление определенной фазы развития парабиоза, которая может возникать не только в результате перераздражения, но и на почве недостаточности раздражений как биохимического, так и биофизического характера.
В результате этого наблюдается ослабление влияния симпатического фактора и преобладание влияния парасимпатического отдела нервной системы.
В итоге функция матки расстраивается. В большинстве этих случаев требуются применение тех или иных медикаментных средств, а иногда акушерских операций.
Значительно реже вторичная слабость схваток наблюдается во втором периоде родов, которые нередко также приходится оканчивать с помощью акушерских мероприятий.
Особое место среди разновидностей аномалий родовых сил занимают те клинические формы, в основе которых лежит повышение тонуса и возбудимости матки (умеренное или чрезмерное), связанное обычно с расстройством темпа, координации и симметричности сокращений матки в целом или отдельных ее частей (либо по вертикали, либо по горизонтали), что сопровождается также и нарушением ритма.
Клинически этого рода нарушения проявляются либо в виде неодновременного и неравномерного сокращения обеих половин матки, либо чрезмерно интенсивными (спастическими) сокращениями определенных групп мышц (например, внутреннего кольцевого слоя мышц матки в области нижнего сегмента или только в области наружного зева шейки матки), либо, наконец, в виде судорожного сокращения всей матки в целом, так называемого тетануса матки (см. таблицу 24 и 25).
В основе этого рода расстройств лежат либо трофические нарушения в мионевральном аппарате самой матки, либо изменения в ганглиях и сплетениях, либо по ходу нервных проводников и, наконец, указанные расстройства могут возникать на почве нарушений внутрикорковых процессов и функциональной разлаженности между корой и подкорковыми центрами. Следствием этого является усиление симпатического фактора, которое, по-видимому, обусловливается возрастанием процесса возбуждения во всей вегетативной нервной системе, в связи с происходящими биохимическими сдвигами во всех тканях организма у беременных женщин, в том числе и в матке, что приводит к изменению лабильности.
Причиной спазма мускулатуры в области нижнего сегмента матки могут явиться также необоснованное применение стимулирующих средств, вместо использования спазмолитических, седативных и наркотических, а также грубые внутриматочные вмешательства.
Ошибочно применяемые в этих случаях стимулирующие вещества вызывают обычно парадоксальную реакцию, в то время как седативные, спазмолитические или наркотические средства снимают раздражение и повышают лабильность.
Своевременно и правильно поставленный диагноз с учетом всех особенностей анамнеза и результатов клинического наблюдения за роженицами — способствуют выбору правильной тактики ведения родов и соответствующей терапии.
В большинстве случаев аномалии родовых сил наблюдаются у женщин, имеющих доношенную беременность. Однако не исключена возможность их наличия у женщин, имеющих переношенную беременность (запоздалые роды) и даже недоношенную беременность (преждевременные роды).
Роды могут быть у них первыми и повторными; в то же время первые роды могут быть у женщин, имеющих повторную беременность. Далее, беременность может быть одноплодной и многоплодной. Равным образом, может быть различным положение плода и его состояние.
И, наконец, может встретиться и другая форма акушерской патологии, как-то: узкий таз, многоводие, несвоевременное отхождение околоплодных вод (преждевременное или раннее), токсемия позднего срока беременности и т. п.
В соответствии со всем сказанным, в одних случаях создавшаяся акушерская ситуация диктует необходимость срочного родоразрешения per abdomen посредством операции кесарева сечения, в других случаях можно рассчитывать на ведение родов per vias naturales с применением либо только медикаментозных средств, либо одновременно с ними акушерских операций или пособий.
Все акушерские мероприятия, включая гормональные и иные медикаментозные средства, должны применяться индивидуально с учетом интересов женщины и плода, когда установлено, что действительно имеются расстройства функции «рожающей» матки и выявлена клиническая форма аномалии родовых сил.
Поэтому надо уметь правильно поставить диагноз аномалии родовых сил, памятуя о том, что его нередко ставят там, где фактически данной патологии нет. Зачастую такой диагноз ставят у беременных, находящихся еще в подготовительном периоде к родам, у которых еще не закончилась нейроэндокринная перестройка организма и не вполне сформировалась родовая доминанта. Это приводит к тому, что врач, не разобравшись в имеющейся акушерской ситуации, сразу назначает родостимулирующие средства (нередко в завышенной дозировке) и методы особенно беременным, у которых только отошли околоплодные воды и отсутствуют объективные признаки начала родов.
Врачу следует помнить о том, что он может избежать ошибок при постановке диагноза аномалий родовых сил, если им будут учитываться сдвиги, происходящие в процессе раскрытия матки за определенный промежуток времени, с помощью влагалищного метода исследования, равно как с помощью наружного исследования будет определяться местонахождение предлежащей части плода.
Учитывая фактор времени и происшедшие в течение его изменения, о которых только что говорилось, врач может судить о темпе, силе и продолжительности схваток, в непосредственной связи с которыми находится общая продолжительность родов
Как уже указывалось выше, обязательно следует установить, имеется ли координированная или дискоординированная родовая деятельность. При правильном течении родов реципрокные отношения между телом и шейкой матки сохранены, а, стало быть, налицо координированная родовая деятельность. Если указанные реципрокные отношения нарушены, то имеется дискоординированная родовая деятельность. Это положение крайне важно. Процесс раскрытия шейки матки находится в непосредственной связи с функцией тела. В свою очередь, нарушения в функциональном состоянии шейки незамедлительно сказываются на правильности работы тела матки, а тем самым и на течении родов в целом.
Не вдаваясь во все тонкости биомеханизма раскрытия шейки матки в процессе родов, можно сказать, что темп раскрытия последней, равно как и сила сокращений матки, тесно увязываются с особенностями строения шейки.
О состоянии шейки матки врач получает определенное представление при влагалищном исследовании, проводимом в процессе родов. В одних случаях шейка матки имеет мягкую консистенцию и податлива к растяжению, в других, наоборот, ригидна и трудно растяжима (что обуславливается либо врожденными, либо приобретенными структурными изменениями в тканях); иногда шейка матки совершенно не растяжима. И, наконец, раскрытие шейки матки может быть замедленным (или даже этот процесс на какой-то период времени может совершенно прекращаться) из-за возникающего спазма в области наружного или внутреннего зева (точнее, в области нижнего сегмента).
Допуская возможность происхождения аномалий родовых сил, в результате перенапряжения нервной системы, врач должен учитывать все факторы, которые безусловно могут сказаться на течении настоящих родов, как-то: следовые реакции, навязчивые идеи, отношение самой женщины к имеющейся у нее беременности (положительное или отрицательное).
Отсюда ясно, какое большое внимание должно уделяться особенностям анамнеза и данным клинического наблюдения за беременной женщиной. Только учитывая все данные клинического обследования и наблюдения в течение родов, врач может наметить правильную тактику ведения последних и в соответствии с этим проводить необходимую терапию.