Ведение родов при лицевом предлежании

Так как роды при лицевом предлежании в значительном большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно, то в подобных случаях при ведении родов надлежит всегда придерживаться выжидательной тактики. Всякое несвоевременное активное вмешательство может привести только к тем или иным нежелательным осложнениям.

Однако вопрос об оперативном пособии при лицевом предлежании может возникнуть в любой момент родов, когда головка будет находиться во входе или в полости таза. При выборе того или иного вмешательства надо считаться со строением таза, с состоянием (живой или мертвый) и величиной плода и с другими особенностями случая (сохранность околоплодных вод). При мертвом плоде и наличии показаний к родоразрешению операцией выбором будет перфорация головки; если плод живой, то может возникнуть вопрос об оперативном родоразрешении (кесарево сечение, поворот, наложение щипцов).

Ряд исследователей предлагает профилактическое  исправление разгибательных предлежаний головки. Между тем не следует забывать, что в большинстве случаев к ручному исправлению приступают уже в тот момент, когда родовая деятельность в полном разгаре и головка уже приспособилась к размерам таза. Ввиду этого попытки к исправлению могут только  уничтожить проделанную организмом полезную работу и не дать никаких положительных результатов. Немаловажную роль играет и величина головки. Мы полагаем, что попытку к ручному превращению лицевого предлежания в затылочное делать не следует, так как эта операция не всегда удается, а опасность травмы у матери и плода (а также его асфиксия) довольно велика.

Вопрос о вмешательстве совершенно отпадает в тех случаях,   когда плод небольшой величины. При большой головке и мертвом плоде показана краниотомия.

Но не всегда дальнейшее продвижение головки по родовому каналу совершается гладко. Нередко головка плода, вставившаяся личиком во вход таза, не продвигается, и лицевая линия стоит в одном из косых размеров или в поперечном размере таза; между тем затянувшаяся родовая деятельность или ухудшение состояния плода требуют окончания родов. В таких случаях приходится прибегать к наложению щипцов (при живом плоде); при безуспешности этой операции или при мертвом плоде производят перфорацию. Если подбородок (проводная точка) совершает поворот к крестцу (передний вид), то дальнейшее продвижение головки прекращается и создается угроза разрыва матки. В таких случаях роды должны быть, как правило, закончены оперативным путем.

При нахождении лицевой линии плода в косом размере таза (подбородком кпереди) предпочтительно двойное наложение щипцов по методу Сканцони; напротив, при стоянии лицевой линии близко к поперечному размеру таза предпочтительнее наложение щипцов по Ланге. При наложении щипцов необходимо следить за тем, чтобы ложки легли правильно (через щеку, висок и теменную кость), поперечный размер щипцов должен перекрещивать лицевую линию под прямым углом. Большего одобрения в подобных случаях заслуживает применение щипцов конструкции Лазаревича (и их модификации по Килланду), которые имеют несомненное преимущество перед щипцами с тазовой кривизной, так как при их употреблении не требуется повторного накладывания, которое при лицевом предлежании технически затруднительно.

При передних видах лицевого предлежания (подбородок кзади) наложение щипцов противопоказано; при настойчивом желании матери иметь живого ребенка и соответствующих условиях следует производить операцию кесарева сечения.

В тех случаях, где имеется перерастяжение матки, а головка плода находится во входе в таз, при мертвом плоде показана перфорация,  а при живом плоде и соответствующих условиях — брюшно-стеночное кесарево сечение (в нижнем сегменте или классическое). В инфицированных случаях (лихорадящее состояние роженицы, несоответствие пульса с температурой тела, плохое общее состояние роженицы) при высоко стоящей головке показана плодоразрушающая операция (перфорация головки плода) с последующим извлечением плода и одновременным применением антибиотиков и других мероприятий. В тех случаях, где попытка наложения щипцов оказывается безуспешной, а применение других методов противопоказано, также может идти речь лишь о перфорации с краниоклазией.

Однако и при благоприятном вставлении головки может случиться, что роды затянутся, дальнейшее продвижение головки прекратится и она надолго задержится в полости таза, создавая угрозу для здоровья матери (сдавление мягких тканей, возможность возникновения свищей), или создадутся условия, требующие быстрого окончания родов в интересах плода. В таких случаях уместно наложение полостных или выходных щипцов, если плод живой; при мертвом плоде производится перфорация головки.