Лицевое предлежание

Лишь в небольшом числе случаев лицевое предлежание может быть первичным, если оно определяется к началу родов (врожденный зоб, опухоли на шее плода); чаще всего к началу родов головка мало разогнута и предлежит лбом. Поэтому лицевое предлежание чаще бывает вторичным, т. е. возникает из лобного, обычно после отхождения околоплодных вод, при хорошо выраженной родовой деятельности.

Биомеханизм родов. При лицевом предлежании в первый момент вместо обычного сгибания головки происходит ее разгибание; четвертый момент — прорезывание — совершается посредством сгибания, а не разгибания, как это наблюдается при затылочном предлежании (табл. 28).

Продвижение головки по родовому каналу представляется в следующем виде: во вход в таз головка вставляется диаметром, занимающим среднее положение между подбородочно-затылочным и подбородочно-теменным; размер этот равняется 12,5 см и обычно располагается в поперечном размере входа в таз; подбородок (проводная точка) находится справа или слева. Лицевая линия проходит в поперечном размере. Подбородок и большой родничок стоят на одинаковой высоте (или подбородок стоит несколько выше). Лоб как часть головки, лежащая глубже, менее доступен для исследования, чем подбородок. После разрыва плодного пузыря разгибание головки максимально увеличивается, подбородок опускается ниже, чем большой родничок. С этого момента лицевое предлежание вполне устанавливается; во входе в таз головка фиксируется более удобным диаметром — подбородочно-теменным, который равен 10— 10,8 см. В этом положении лицо опускается в полость малого таза. Щека, обращенная к передней стенке таза, при исследовании достигается легче, чем обращенная к крестцовой впадине. На половине лица, обращенной кпереди, образуется отек, который нередко затрудняет исследование. Таким образом, первый момент состоит в разгибании головки, а второй — в продвижений ее во вход таза, т. е. головка постепенно опускается в полость таза, используя крестцовую ротацию, и достигает его дна.

Как только головка достигнет дна таза, начинается внутренний поворот ее, который обусловлен теми же факторами, которые определяют биомеханизм родов при затылочных предлежаниях. Внутренний поворот лица заключается в том, что проводная точка — подбородок — переходит в прямой размер полости таза и оказывается под лонным сочленением. Это вращение оканчивается в выходе таза. В редких случаях внутренний поворот завершается уже во время прорезывания. При этом лицо опускается до тех пор, пока прорежется подбородок, а угол между нижней челюстью и шеей плода подойдет под нижний край симфиза.

Таким образом, точка фиксации находится между нижней челюстью и шеей плода, т. е. в области подъязычной кости (рис. 91).


Рис. 91. Лицевое предлежание. Прорезывание головки.

Рис. 92. Лицевое предлежание. Передний вид (подбородок обращен кзади).

С момента подхода подбородка под лонную дугу начинаете прорезывание личика и освобождение головки. Сначала из-под лонной дуги прорезывается подбородок. После освобождения под бородка передняя поверхность шеи упирается в лонную дугу? вслед за этим начинается сгибание головки, во время которого последовательно рождаются лоб, темя и затылок.

Прорезывание головки совершается окружностью, проходящей через подъязычную кость и темя (circumferentia sublingulo-parietalis), равной 34,7 см. Внутренний поворот туловища и наружный; поворот головки совершается так же, как и при затылочном предлежании.

Отклонения в биомеханизме родов возможны в течение любого его момента. С одной стороны, может задержаться разгибание головки, что вызовет замедление и даже приостановку ее поступательного движения; с другой стороны, может нарушиться процесс внутреннего поворота головки: подбородок либо остается у исходной точки, либо поворачивается кзади — к крестцу (рис. 92), либо не доходит до лонного сочленения. Первые две аномалии крайне неблагоприятны; роды в большинстве случаев приостанавливаются, и матери, и плоду угрожает опасность. При третьей аномалии роды иногда (весьма редко) заканчиваются самостоятельно.

Лицевые предлежания обнаруживаются в 0,25% (1 случай на 400) родов и преимущественно у повторнородящих. При этом первичное лицевое предлежание наблюдается в 34% случаев, а вторичное — в 13% случаев, возникая из лобного, предлежания (Г. Я. Молчанова).

В зависимости от положения спинки плода, различают I или II позицию; частота их почти одинакова. Однако имеет значение не столько позиция, а то, куда в полости таза повернется проводная точка (подбородок), так как самопроизвольные роды, как уже говорилось, возможны только при условии поворота подбородка кпереди — к лону (задний вид лицевого предлежания).

Распознавание. Диагноз может быть поставлен на основании наружного Исследования, так как головка находится в состоянии сильного разгибания, в силу чего между спинкой и затылком плода образуется как бы глубокое вдавление. Грудь плода расположена ближе к стенке матки, чем спинка. Поэтому и сердечные тоны плода яснее выслушиваются со стороны грудки плода.

Влагалищное исследование значительно облегчает постановку диагноза. Если прощупывается с одной стороны подбородок, а с другой — корень носа и надбровные дуги, причем на лицевой линии находится рот и лоб плода, то наличие лицевого предлежания несомненно.

Прогноз. Если прогноз родов при лобном предлежании неблагоприятен, то этого нельзя сказать относительно лицевого предлежания. Самопроизвольное родоразрешение происходит в 95,7% и оперативное вмешательство требуется лишь в 4,3% (И. И. Яковлев и О. Шевелева).

Смертности матерей на нашем материале (94 случая лицевых предлежаний) не наблюдалось. Разрыв промежности был в 20%.

Предсказание для плода также сравнительно благоприятно, но процент мертворождений выше, чем при затылочном предлежании. В возникновении лицевого предлежания, равно как и в смерти плода, большую роль играет обвитие пуповины вокруг шеи плода. По нашим наблюдениям, длина пуповины больше 50 см при лицевых предлежаниях была в 47% случаев.

Строго выжидательное ведение родов при лицевом предлежании резко снижает количество мертворождений; несвоевременное оперативное вмешательство (наложение щипцов, попытки исправления предлежания), несомненно, способствует возрастанию процента смертности.

Форма черепа у ребенка, родившегося в лицевом предлежании, представляется шаровидной (рис. 93); родовая опухоль обычно располагается на подбородке, губах и глазах.


Рис. 93. Форма головки новорожденного, родившегося в лицевом предлежании.

При I лицевом предлежании она бывает больше выражена на правой, а при II — на левой половине лица. К родовой опухоли присоединяются значительные кровоизлияния, особенно на веках и губах, которые сильно искажают лицо ребенка. Родовая опухоль нередко захватывает также язык и дно полости рта, вследствие чего новорожденные в первые дни очень часто плохо сосут.