В последнее время применяются спазмолитические препараты: апрофен (препарат атропиноподобного действия), апрессин, аминазин и др. Подкожные инъекции 1 % раствора апрофена к количестве 1 мл способствуют снижению артериального давления.
Особенно эффективно действие апрофена в сочетании с аминазином, вводимым внутривенно в количестве от 1 до 2 мл (25—50 мг вещества) в зависимости от состояния больной. Аминазин усиливает действие наркотиков, обладает противосудорожным и болеутоляющим действием, успокаивающим образом действует на больных, что способствует развитию охранительного торможения. Аминазин уменьшает метаболизм тканей и способствует сохранению жизни плода (Л. С. Персианинов, А. П. Николаев и др.).
Введение аминазина обычно сочетают с одновременным вливанием 40—60 мл 40% раствора глюкозы. Аминазин назначается и внутрь в дозе 25 мг одновременно с барбамилом (Л. С. Персианинов).
Однако, по мнению М. Д. Машковского, возможности для широкого применения аминазина сильно суживаются ввиду значительного числа противопоказаний. К числу последних относятся поражения печени, почек, нарушения кроветворной функции, коматозное состояние и выраженный артериосклероз.
Аналогичным апрофену действием обладает апрессин; он вызывает стойкое снижение артериального давления. Назначается в дозе 0,01, 0,02 и 0,05, 2—4 раза в день.
С целью углубления охранительного торможения в коре головного мозга три сохраненном сознании больной) может быть назначен внутрь барбамил (амитал-натрий) в дозе 0,15 один — два раза в день; его можно сочетать с применением других снотворных средств (люминал, хлоралгидрат и др.).
При возбужденном состоянии больной (явления психоза) применяют теплые клизмы (высокие) с паральдегидом (паральдегид 5,0; винный спирт 5,0, сироп 50,0) ежедневно, 2—3 раза в сутки.
В силу того, что применение аминазина нередко оказывается неэффективным у женщин, страдающих токсемией в сочетании с гипертонической болезнью, и ее широкий круг противопоказаний, о чем говорилось выше, а сернокислая магнезия снижает сократительную деятельность матки, клиницисты продолжают изыскивать новые, более эффективнее и в то же время безвредные для организма матери и плода медикаментозные средства. К числу таких средств относится дибазол, который, по мнению Е. Б. Деранковой, обладает вполне эффективным терапевтическим действием при токсемиях в любом периоде родов.
Дибазол обладает диуретическим, спазмолитическим и гипотензивным свойством; он расширяет сосуды плаценты и способствует более быстрому сглаживанию шейки и раскрытию зева матки, что, по мнению Деранковой, способствует сокращению периода раскрытия.
Дибазол снижает чувствительность к болевому воздействию, к прессорным рефлексам и кислородному голоданию. Продолжительность родового акта после Инъекций дибазола была в пределах от 2 до 10 ч у 71,6% первородящих женщин (Е. Б. Деранкова).
Для внутримышечных инъекций применяется 2% раствор дибазола в количестве от 1 до 3 мл; в сутки производят две инъекции.
Для внутривенных введений применяется 1 % раствор дибазола, приготовляемого на физиологическим растворе, в количестве от 0,7 до 1,0 мл, вместе с 10—20 мл 4ft% раствора глюкозы. Внутрь дибазол назначается в дозе от 0,0024-0,003 три раза в сутки.
Однако наш личный опыт не говорит в пользу терапии дибазолом, мы по-прежнему являемся сторонниками применения сернокислого магния при лечении женщин, больных эклампсией.
С большой осторожностью, по нашему мнению, следует прибегать и к морфину, который был рекомендован В. В. Строгановым при эклампсии и входит в его схему.
Морфин является прекрасным противосудорожным и успокаивающим средством, но в то же время, вопреки мнению немецких авторов, является антидиуретиком (Г. Д. Дерчинский и др.).
Небезразличными являются наркотики (особенно морфин) и для плодов; морфин нередко вызывает у них состояние асфиксии вследствие угнетения дыхательного центра. Его токсические свойства уменьшаются при совместном применении с белладонной или атропином.
Особенно значительное угнетение диуреза отмечаемся при одновременном применении морфина и сернокислой магнезии.
Поэтому, одни из врачей-акушеров (французский авторы) стоят за полное изъятие из обихода морфина при эклампсии, другие авторы рекомендуют применять его в малых (или умеренных) дозах и при строго ограниченных показаниях, заменять пантопоном (И. И. Яковлев) или новым советским препаратам изопромедолом, который не обладает антидиуретическим свойством; изопромедол назначается в виде инъекций по 1 мл 1—2% раствора.
С той же целью применяются подкожные инъекции 1% апрофена (по 1 мл), который обладает сильным Спазмолитическим действием и снижает артериальное давление. (
Кислород следует вдыхать тотчас же после припадка и в промежутках между приступами. Вдыхание увлажненного кислорода действует весьма благотворно, способствуя улучшению обмена веществ за счет усиления окислительных процессов. У больной улучшается дыхание, исчезает цианоз и быстрее возвращается сознание.
К кровопусканию следует прибегать только в особо тяжелых случаях, когда применяемые лечебные мероприятия оказываются неэффективными и состояние больной не улучшается (артериальное давление не снижается, не увеличивается диурез, припадки продолжаются и т. п.). Немедленное кровопускание показано и в тех случаях, когда больная имела припадки на дому, а в стационаре состояние не улучшается, а/признаков начавшейся родовой деятельности не имеется.
Кровопускание не производится в тех случаях, когда можно рассчитывать на родоразрешения в ближайшие часы, так как неизвестно, какой будет кровопотеря в родах и в раннем послеродовом периоде.
Кровопускание способствует улучшению кровообращения и освобождению организма от токсических продуктов белкового обмена и излишней жидкости, которая переходит из межуточной ткани в кровяное русло. В связи с этим уменьшаются отеки и повышается деятельность ретикуло-эндотелиальной системы. При кровопускании выводится из организма также часть питуитрина и адреналина, повторные кровопускания увеличивают сопротивляемость организма (повышают образование агглютининов и гемолизинов).
Кровопускание при эклампсии сопровождается быстрым и резким улучшением самочувствия больной и снижением артериального давления.
Больная становится более спокойной, дыхание — более ровным и глубоким; хрипы в легких (если они были) уменьшаются; диурез увеличивается.
К сожалению, эффект от кровопускания часто кратковременный, так как после кровопотерь происходит усиление функции надпочечников (А. А. Репрев).
Кровь в выпускается из локтевой вены обычно в количестве 400—500 мл. Б. А. Архангельский рекомендовал применять кровопускание в количестве 800—1000 мл за один раз. К повторному кровопусканию в большем количестве он прибегал только в отдельных случаях. Мы предостерегаем от массивных и частых кровопусканий, ибо в первые часы после выпускания крови происходит дальнейший распад эритроцитов. Кроме того, осторожность при кровопускании необходима еще потому, что не исключена возможность большой кровопотери в течение родов.
В. В. Строганов рекомендовал кровопускание лишь в клинически тяжелых, более или менее запущенных случаях; кроме того, к кровопусканию он прибегал и тогда, когда припадки повторялись, несмотря на правильно; проводившееся лечение. Кровопускание надо делать тем скорее, чем сильнее припадки и чем более неблагоприятно они отражаются, на состоянии больной. В. В. Строганов применял кровопускание лишь в 15% случаев и только после третьего припадка.
В 85% случаев кровопускание В. В. Строгановым не применялось, так как результаты одной лишь медикаментозной терапии оценивались им как вполне удовлетворительные.
Техника кровопускания. На плечо (на 4—5 пальцев выше локтевого сгиба) накладывают резиновый жгут. Кожу, в месте введения иглы, обтирают ваткой со спиртом и смазывают настойкой йода. В вену локтевого сгиба (v. mediana basilica) вкалывают иглу (острием по току крови), через, которую выпускают 300—600 мл крови; при этом жгут не снимают. По окончании кровопускания кожу на месте вкола иглы заливают коллодием и накладывают сухую давящую повязку.
В некоторых случаях кровопускание путем венепункции не удается ввиду плохого развития вен или глубокого их расположения. В таких случаях прибегают к хирургическому методу, т. е. послойному разрезу тканей, что обеспечивает доступ к венам. Под вену подводят лигатуры, который располагаются по обе стороны предполагаемого разреза; после этого в вену вводят иглу или надрезают ее стенку. Когда вытечет нужное количество крови, снимают провизорные лигатуры, края кожной раны соединяют наложением скобок и на поверхность бывшего разреза накладывают давящую повязку. Перевязки вены можно не делать, гематом обычно не бывает.
В последние годы мы соединяем кровопускание с одновременным внутривенным введением 40% раствора глюкозы (в количестве 30—40 мл) или подкожным введением 5—10% раствора глюкозы в количестве до 600 мл и добавлением 0,05 аскорбиновой кислоты.
При наличии желтухи одновременно с глюкозой вводят до 10 ЕД инсулина. В этих случаях не следует назначать хлоралгидрата.
Вполне обосновано применение пиявок (2—3 штуки) к сосцевидному отростку с обеих сторон головы, через неделю 3—4 раза, у беременных женщин, страдающих тяжелым токсикозом.
Бояться, что гирудин, понижая способность крови к свертыванию, может способствовать усилению кровопотери в III периоде родов, необоснованно.
5) Независимо от проводимого симптоматического лечения врач должен стремиться возможно быстрее закончить роды. Являясь в принципе сторонниками самопроизвольного родоразрешения, как наиболее благоприятного для организма женщины и плода, мы все же считаем вполне оправданным в ряде случаев, исходя из интересов женщины и плода, применение (при соответствующих условиях) некоторых родоразрешающих операций и пособий (наложение выходных и полостных щипцов, вакуум-экстрактора, извлечение плода при тазовом предлежании, перфорация головки мертвого плода и т. п.). Применяемые операции или пособия должны удовлетворять двум требованиям, а имённо: быть наименее травматичными как для женщины, так и для плода, а также быстрыми и правильно выполняемыми в техническом отношении.
Благоприятный исход в случаях оперативного родоразрешения зависит не только от техники выполнения той или иной операции или пособия, но также и от своевременности предпринятого родоразрешения. Позднее акушерское вмешательство не дает таких положительных результатов, как раннее. Поэтому не следует медлить с операцией, когда она признана необходимой.
В тех случаях, когда подходящих условий для родоразрешения влагалищным путем не имеется, а оттяжка с окончанием родов невозможна по состоянию женщины и плода, показано родоразрешение посредством операции кесарева сечения.
Операция кесарева сечения допустима по следующим показаниям:
а) повторяющиеся один за другим припадки эклампсии при наличии сопутствующих симптомов (в первую очередь нарастающего артериального давления и др.) и безуспешности проводимой «комплексной симптоматической» терапии;
6) полное отсутствие мочи, наличие изменений со стороны зрения (ретинопатия, отслойка сетчатки или ретинит, амавроз — при обязательной консультации с врачом-окулистом);
в) стойкое существование или нарастание преэкламптических симптомов даже при прекращении припадков, артериального давления, изменений со стороны почек й зрения и т. д.), несмотря на проводимое лечение, при жизнеспособном плоде и доношенной беременности;
г) сочетание эклампсии с другими формами акушерской патологии (клинически узкий таз, предлежание плаценты) и т. д. или с другими заболеваниями (сердечно-сосудистая недостаточность и др.).
В большинстве случаев вскоре после родоразрешения общее состояние больной резко улучшается: исчезают глубокое коматозное состояние и анурия, уменьшается гемоглобинурия, повышается диурез, уменьшается количество белка в моче, снижается артериальное давление и т. д.
У больной эклампсией очень важно следить за деятельностью сердечно-сосудистой системы. Поэтому вскоре по окончании припадков (через 12 ч и более), при пульсе 100 ударов в минуту и больше, рекомендуется введение в прямую кишку (с помощью баллона) 2 столовых ложек раствора дигиталиса (0,6 : 200,0) три раза в сутки; при ясном сознании больной назначают питье последнего. При резком ослаблении деятельности сердца применяют камфору, кофеин, дигален и др.
В течение первых 24 и после последнего припадка за больной, перенесшей эклампсию, и ее ребенком должно быть установлено непрерывное наблюдение.) В день припадка и на следующий за ним день пищу внутрь (per os) больной не дают. Для питья назначают сладкий чай « молоком. Обязательно и систематически измеряют артериальное давление, температуру тела, диурез, мочу подвергают лабораторному анализу (белок, микроскопия осадка).
Непосредственно после родов (а в отдельных случаях и в течение их при несвоевременном отхождении околоплодных вод, лихорадящем состоянии и т. п.) профилактически назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты.
Равным образом рекомендуется профилактическое введение антибиотиков непосредственно а стенку матки (по протяжению рубца) при операции кесарева селения, а в отдельных случаях — и вливание в брюшную полость (перед зашиванием разреза брюшной стенки) 1/2% стерильного раствора новокаина в количестве 200 мл, в котором растворены 200 000 ЕД пенициллина и 500 000 стрептомицина.
Новорожденного от матери, имевшей эклампсию, следует рассматривать как угрожаемого по внутричерепному кровоизлиянию (К. П. Гаврилов, Я. Н. Полонский и др.). Поэтому в первые двое — трое суток необходимо создавать для него условия полного покоя и соответствующего режима.
Кормление новорожденных может быть разрешено матери при прекращении припадков и улучшении состояния больной, но при обязательном наблюдении медицинской сестры. Пока мать не может сама кормить ребенка, новорожденных кормят сцеженным женским молоком.
Только тщательный уход, четкий режим в работе медицинского персонала, спокойная обстановка и индивидуальный подход к каждой отдельной больной могут предохранить ее от создавшейся опасности и сохранить жизнь ей и ее ребенку.